Осложнения оперативного родоразрешения

На сегодняшний день из методов оперативного родоразрешения наиболее распространено кесарево сечение. Значительно реже встречают наложения акушерских щипцов и вакуум-экстракцию плода.

Осложнения родоразрешения при помощи кесарева сечения

Кесарево сечение занимает важное место в современном акушерстве, применяют его при угрозе жизни плода или матери с целью срочного родоразрешения. Как и любая операция, кесарево сечение не всегда протекает гладко.

В. В. Абрамченко (1996) после родоразрешения с помощью кесарева сечения выделяет высокую перинатальную смертность — до 6,39 %. Заболеваемость у таких новорожденных составляет до 28,7 %. Первое место среди осложнений у них занимают патология дыхательных путей, желтуха, инфекция, акушерская травма.

У извлеченных путем кесарева сечения новорожденных возможны:

1. развитие гиперкалиемии, связанной с нарушением проницаемости клеточных мембран под влиянием наркоза;
2. нарушения обменных и эндокринных процессов;
3. наличие стрессовой реакции у плода, быстро, без предварительной адаптации, по сравнению с физиологическими родами, извлеченного из полости матки;
4. понижение уровня необходимых для ресинтеза сурфактанта стероидных гормонов с развитием респираторного дистресс-синдрома и болезни гиалиновых мембран.

Кесарево сечение оказывает неблагоприятное влияние и на мать:

1. увеличивает материнскую заболеваемость и смертность;
2. представляет опасность для последующей беременности в связи с возникновением послеоперационного рубца матки.

Риск материнской смертности более, чем в 10 раз выше при кесаревом сечении, чем после физиологических родов.

Во время кесарева сечения из-за недооценки врачом измененной при беременности топографии мочеполовых органов и их анатомических взаимоотношений могут повредить мочевые пути матери: в период извлечения плода возможно ранение мочеточника (Кан Д.В., 1986).

При кесаревом сечении отмечают значительное снижение показателей клеточного иммунитета и их более медленное, по сравнению с физиологическими родами, восстановление. Наблюдаемый частичный иммунодефицит у таких рожениц и родильниц является одной из причин повышенной чувствительности родильниц к инфекции.

У значительного количества (более половины) женщин после кесарева сечения развиваются инфекционные осложнения, нагноение операционной раны, инфекция мочевых путей, острый метроэндометрит, акушерский перитонит и сепсис.

В процессе кесарева сечения в брюшинную полость может попасть меконий, что способствует развитию гранулематозной реакции на инородное тело с дальнейшим формированием спаечной болезни.

Из более поздних осложнений чаще всего наблюдают бесплодие.

Наиболее частые причины смерти родильниц после кесарева сечения — тромбоэмболия легочных артерий, эмболия околоплодными водами, коагулопатия и перитонит.

Б. Л. Гуртовым и соавт. (1981) изучены инфекционные осложнения после кесарева сечения (12,2 %) на материале 8600 таких операций. Ведущие осложнения — нагноение операционной раны (5,6 %), эндометрит (5,1 %).

Послеоперационный перитонит зарегистрирован в 30 набл. (0,35 %).

Известно, что перитонит после кесарева сечения обусловлен не только нарушениями профилактических интраоперационных правил, но и может быть связан с эндогенным инфицированием, например, при воспалительных процессах в придатках матки.

В случае смерти от перитонита среди инфицирующих факторов у перенесших кесарево сечение рожениц, по данным Б. Л. Гуртового и соавт. (1981), по частоте лидируют:

1. влагалищные исследования в родах — более 4 исследований отмечено у 54,0 % умерших;
2. длительность безводного промежутка более 12 ч — у 46,0 %;
3. эндометрит после кесарева сечения — у 31,0 %;
4. хронические инфекционные заболевания — у 29,0 %;
5. хориоамнионит — у 26,2 %.

Из ятрогенно обусловленных факторов в его развитии могут иметь значение:

1. неполноценно наложенные на матке швы;
2. инфицирование брюшинной полости во время кесарева сечения хирургом (например, при случайном повреждении кишечника).

Перитонит после кесарева сечения представлен тремя клинико-анатомическими формами в зависимости от патогенеза (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1981).

Первой формой является ранний перитонит вследствие инфицирования брюшины во время кесарева сечения, чаще всего проведенного на фоне хориоамнионита.

Вторая форма — перитонит вследствие длительного пареза кишечника (с нарушением барьерной функции кишечника) у больных с эндометритом после кесарева сечения.

К третьей клинико-анатомической форме относят перитонит из-за расхождения швов на матке.

Осложнения родоразрешения при помощи акушерских щипцов.

Операция наложения акушерских щипцов занимает особое место в акушерстве по частоте и значимости. Их накладывают в случаях угрожающих состояний роженицы и плода, при недостаточности изгоняющих сил с целью срочного окончания родов в интересах матери и плода.

Во время наложения акушерских щипцов сжатие головки плода в процессе операции неминуемо и представляет собой неизбежный недостаток инструмента.

С особенностями метода связаны следующие осложнения для плода и новорожденного:

1. тяжелые травмы плода и новорожденного;
2. повреждения мягких тканей;
3. кровоизлияния в мозге и полости черепа;
4. асфиксия;
5. повреждения костей черепа, глаз, нервных стволов, конечностей, ключицы и т. д.

К неонатальным осложнениям из-за наложения щипцов В. В. Абрамченко (1996) отнес анемию, септицемию и менингит.

У матери наложение акушерских щипцов может завершиться:

1. травмой родовых путей;
2. травмой тазовых органов;
3. кровотечениями;
4. гнойно-воспалительными процессами.

Наложение акушерских щипцов представляет определенную угрозу для половых путей и мочеточников (Кан Д. В., 1986). В процессе возможной перфорации стенки влагалища острый край акушерских щипцов непосредственно соприкасается с верхними мочевыми путями и повреждает мочеточники.

Осложнения родоразрешения при помощи вакуум-экстракции плода.

Операцию вакуум-экстракции плода применяют:

1. в ситуациях, когда момент для кесарева сечения упущен;
2. при наличии противопоказаний для кесарева сечения и наложения щипцов;
3. при наличии собственных показаний.

Для успешного проведения вакуум-экстракции плода необходимо знание биомеханизма родов и правил операции, крайне существенен подбор чашечки вакуум-экстрактора.

Нарушение правил проведения операции (быстрое образование вакуума, непрерывные тракции, отклонение их от проводной оси таза, отрыв чашечки аппарата) вызывает ряд осложнений: травматизацию плода, возникновение кефалогематом, неврологических симптомов у новорожденного.

У матери в процессе вакуум-экстракции может образоваться травма мягких тканей родовых путей, повреждение мочеиспускательного канала (Кан Д.В., 1986), что требует восстановления целости уретры.

В. И. Кулаков с соавт. (1990) при вакуум-экстракции плода отмечают реальность формирования разрыва мочевого пузыря. Не так редки кровотечения из родовых путей, гнойно-воспалительные инфекционные осложнения.

Тяжелый травматизм у матери В. В. Абрамченко (1996) регистрирует в 1,9%, смертность в группе детей — в 4,4%.

В процессе применения вакуум-экстрактора субапоневротические гематомы встречают в 14,3% наблюдений, ссадины и повреждения черепа — в 12,6%, кефалогематомы — в 6,6%, внутричерепные кровоизлияния — в 0,35% наблюдений.