Наибольшее число осложнений возникает после операций по поводу опухолей пищевода. Такие операции выполняют в основном двумя способами: трансторакальным и трансабдоминальным с заднемедиастинальным доступом.
Частота легочных и сердечно-сосудистых, а также инфекционных осложнений и летальность при трансторакальном доступе в 3,5 раза выше, чем при трансабдоминальном (Карякин А. М. и соавт., 1996).
Большинство больных, оперируемых по поводу опухолей пищевода, имеют исходную сопутствующую патологию, что во многом обусловлено их возрастом.
А. М. Карякиным и соавт. (1996) при анализе 178 операций на пищеводе у 68,5 % больных выявлена сопутствующая патология, у 41,6 % — возраст старше 60 лет, у 25,8 % — послеоперационные осложнения.
Обычно осложнения связаны с несостоятельностью швов анастомоза, на фоне чего могут развиться перитонит, медиастинит, плеврит.
Достаточно часто возникают пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии, сердечно-сосудистые осложнения — инфаркт миокарда, надпочечниковая недостаточность и т. д. (Мирошников Б. И. , Лебединский К. М., 1997).
Среди торакальных осложнений выделяют 2 группы, различающихся по прогнозу и факторам риска.
Благоприятнее протекают осложнения на стороне оперативного доступа. Они в бóльшей степени связаны с параметрами опухоли и ходом операции.
Прогностически неблагоприятными считают послеоперационные осложнения на стороне, противоположной доступу, а также осложнения, зависящие от соматического статуса больного и терапии.
Для пластики пищевода чаще всего применяют собственную тонкую или толстую кишки. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза — главная проблема хирургии пищевода. Непременное условие восстановительной хирургии — достаточная длина трансплантата для наложения анастомоза без натяжения (Столяров В. И. и Горзов П. П., 1996).
Послеоперационная летальность при радикальных одномоментных трансторакальных резекциях пищевода, по сборной статистике В. П. Клещевниковой (1994), колеблется от 10,1 до 39, 3 %.
П. Н. Зубаревым и соавт. (1998) проведены 100 радикальных одномоментных оперативных вмешательств по поводу рака пищевода и кардии. Послеоперационная летальность — 15 %.
Наиболее тяжелыми осложнениями пластических операций авторы считают ишемические нарушения в проксимальных отделах желудочных трансплантатов, приводящие к развитию острых язв желудочной трубки, частичных некрозов трансплантатов, мелких фистул анастомозов, ранней несостоятельности анастомоза.
Отмечено, что, чем раньше развивается несостоятельность, тем неблагоприятнее прогноз. У 12 больных выявлены признаки реактивного плеврита и у 7 — гнойного медиастинита.
Танатогенетически значимое осложнение резекции и пластики пищевода — кровотечение из селезенки вследствие повреждения капсулы на этапе формирования трансплантата.
Пример. Больному Г., 55 лет, по поводу кольцевидного плоскоклеточного неороговевающего рака нижней трети пищевода проведена субтотальная проксимальная резекция желудка и резекция нижней трети пищевода с наложением эзофагогастроанастомоза в правой плевральной полости. Операция длилась 6 ч под интратрахеальным наркозом, перидуральной анестезией. Использована кавакатетеризация через левую подключичную вену. Во время операции при мобилизации дна желудка у верхнего полюса селезенки выявлен периспленит. К концу операции больной пришел в сознание, стал самостоятельно дышать, в связи с чем через 40 мин после окончания операции экстубирован. АД — 130/80 мм рт. ст., ЧСС — 60 уд. в 1 мин. Однако через 1 ч его состояние стало прогрессивно ухудшаться: ЧСС — 100 уд. в 1 мин, аритмия, АД — 90 — 80/60 — 50 мм рт. ст. Еще через 1 ч по дренажу из плевральной полости выделилось 250 мл крови (гематокрит — 0,22). Гематокрит крови больного в этот момент — 0,29. Заподозрено внутриплевральное кровотечение. Больному начата интенсивная гемостатическая, инфузионная и кардиотоническая терапия, ИВЛ. В следующие 1,5 ч по дренажу поступило еще 350 мл крови с гематокритом 0,25. Прогрессировала тахикардия до 132 уд. в 1 мин, АД — 80/20 мм pт. ст. Перкуторно отмечено притупление звука в отлогих местах живота. Учитывая неэффективность проводимого лечения с переливанием 1,0 л консервированной крови, по жизненным показаниям проведена реторакотомия. В правой плевральной полости — 300 мл жидкой крови, во время пальцевой ревизии пищеводного отверстия диафрагмы выделилось большое количество жидкой крови. При срочной лапаротомии в брюшинной полости — до 1 л жидкой крови со свертками, надрыв капсулы селезенки у верхнего полюса. Произведена спленэктомия, санация брюшинной и плевральной полостей. За время реторакотомии внутривенно введено 2,2 л жидкостей, из них 0,5 л эритроцитной массы. В послеоперационном периоде состояние крайне тяжелое, без сознания, зрачки широкие, пульс нитевидный с ЧСС — 120уд. в 1 мин. АД — 50/20 мм рт. ст. на фоне интенсивной инфузионной и кардиостимулирующей (допмин, гормоны) терапии. ИВЛ. Анурия. По дренажу получено за 1 ч 250 мл геморрагического экссудата. Несмотря на интенсивное лечение, через 4 ч после релапаротомии АД снизилось до 0 мм рт. ст., сердце остановилось.
На вскрытии: истощение, бледность кожи и видимых слизистых оболочек. В левой подключичной области — полихлорвиниловый катетер, введенный через левую подключичную в верхнюю полую вену, в которой на расстоянии 2 см от места впадения в сердце — пристеночный тромб размерами 2 х 1 х 0,3 см. В левой плевральной полости — 350 мл жидкости красного цвета (гематокрит — 0,02). В полости брюшины — 960 мл геморрагической (гематокрит — 0,08) жидкости. Гематокрит крови в нижней полой вене — 0,2. Сердце массой 370 г, миокард на разрезе красный, с большим количеством белесоватых полосовидных участков. Интима венечных артерий с небольшим количеством атеросклеротических бляшек, артерии проходимы. В аорте — множество бляшек. Легкие массой: правое — 760 г, левое — 740 г, тестоватой консистенции, маловоздушные (нижние доли обоих легких коллабированы), на разрезах ткань красноватая, с поверхности разрезов стекает большое количество жидкости. Содержание воды в легких чрезвычайно высокое: в правом — 89,8 %, в левом — 90,3 %. Печень малокровная. Селезенка отсутствует (удалена при операции), селезеночные артерия и вена ушиты наглухо, культи состоятельные. В трупной крови — выраженная гипопротеинемия (общий белок — 38 г · л–1) и гиперхлоремия (118 ммоль · л–1).
Таким образом, в данном наблюдении во время операции резекции желудка и нижней трети пищевода возник не замеченный хирургами разрыв капсулы селезенки с последующим кровотечением объемом более 2,0 л. Фактором, способствующим разрыву капсулы селезенки, следует считать выраженный периспленит.
Иногда во время бужирования пищевода повреждают его стенки, что приводит к развитию инфекционного медиастинита, плеврита.
Пример. У больного Б., 56 лет, с ахалазией кардиальной части пищевода при проведении технически правильно выполненного и показанного бужирования пищевода произведены повреждение и разрыв стенки пищевода в участке ее воспаления, что осложнилось периэзофагитом и правосторонним плевритом. В этой связи ему произведена операция резекции нижней трети пищевода с формированием слева внутриплеврального эзофагогастроанастомоза. Послеоперационный период осложнен развитием левостороннего плеврита. На 11-е сут. после операции во время ингаляции кислорода при изменении положения тела внезапно наступили остановка сердца и дыхания. Реанимационные мероприятия (закрытый массаж сердца, внутривенное введение раствора адреналина, интубация трахеи и ИВЛ) в течение часа безуспешны.
На вскрытии: в левой плевральной полости — 2100 мл мутной красноватой жидкости с хлопьями фибрина. Висцеральная и париетальная плевра с фибринозно-гнойными наложениями. Левое легкое коллабировано, поджато к средостению. В нижней его доле мелкоочаговые фокусы пневмонической инфильтрации. В правой плевральной полости — мутная красноватая жидкость с хлопьями фибрина объемом 500 мл. Анастомоз между дистальной частью пищевода и желудком состоятелен.
Клинико-анатомическим анализом установлена непосредственная причина смерти — левосторонний фибринозно-гнойный плеврит. В данном случае имело место повреждение пищевода бужом. Учитывая, что бужирование проведено по показаниям, выполнено технически правильно, и независимо от того, что повреждение повлияло на исход заболевания, его нужно рассматривать как осложнение, а не ятрогению.
