Пользовательский поиск

Осложнения заживления операционных ран

Осложнения заживления операционных ран — большая общехирургическая проблема. Несмотря на постоянный контроль за соблюдением правил асептики и антисептики, внедрение в клиническую практику новых антисептических и антибактериальных средств, частота осложнений заживления операционных ран остается очень высокой.

Продолжение ниже

Трещина прямой кишки - лечение и симптомы

... заднепроходному каналу также может играть роль в плохом заживлении трещин прямой кишки. Анатомические... ... образования гноя в трещине. Как было отмечено ранее, трещины обычно кровоточат у маленьких детей... ... или не отвечают на не инвазивные методы лечения, операция становится необходимостью. Личное наблюдение...

Читать дальше...

всё на эту тему


Риск возникновения раневых осложнений увеличивается при:

  • выполнении операций на фоне кровопотери и тяжелых обменных нарушений в организме больного;
  • длительных травматичных операциях на органах брюшной полости;
  • выполнении операций хирургами низкой квалификации;
  • использовании некачественных шовных материалов;
  • грубых нарушениях асептики и антисептики.

Ведущие осложнения операционных ран:

  1. воспалительный инфильтрат в стенках ран;
  2. нагноение операционной раны;
  3. послеоперационная эвентрация;
  4. лигатурный свищ;
  5. серома;
  6. столбняк.

Воспалительный инфильтрат

Воспалительный инфильтрат — достаточно частое послеоперационное осложнение. В его основе лежит экссудативное воспаление (серозное, серозно-фибринозное, фибринозно-гнойное). Наиболее склонны к образованию воспалительного инфильтрата больные, которым проведены операции по поводу деструктивных гнойных процессов в брюшной полости, а также тучные больные.

К основным этиологическим факторам его возникновения, кроме инфекционного, следует отнести бóльшую травматизацию подкожной клетчатки во время оперативного вмешательства.

К условиям профилактики воспалительного инфильтрата О.Б. Милонов и соавт., (1990) относят:

  • обязательное этапное отграничение всех слоев брюшной стенки широкими марлевыми салфетками, смоченными раствором антисептика, что позволяет предохранить ткани от излишней травматизации и инфекционного загрязнения;

  • замена инструментов и повторное мытье рук после завершения брюшно-полостного этапа операции;

  • использование для наложения швов на подкожную клетчатку и кожу только ареактивных шовных материалов (капрона, лавсана, нейлона, супрамида, летиген-лавсана);

  • при выраженной толщине подкожной жировой клетчатки — промывание раны перед ушиванием растворами антисептика;

  • тщательная остановка кровотечения с использованием точечной диатермокоагуляции.

Нагноение операционной раны

Нагноение операционной раны — появление фибринозно-гнойного воспаления в ответ на инфицирование краев раны. При "чистых" операциях операционная рана нагнаивается редко. Поэтому увеличение частоты этого осложнения в хирургическом стационаре должно быть сигналом для углубленного анализа причин его развития (недостаточная дезинфекция, плохая обработка кожи и другие нарушения правил асептики и антисептики).

В большинстве случаев нагноение операционной раны является следствием скрытых погрешностей в организации работы хирургического стационара или отдельных хирургов. При операциях же, сопровождающихся вскрытием полых органов, а также при наличии у больного перитонита и других гнойно-деструктивных процессов в брюшинной полости это осложнение оказывается достаточно частым.

Пример. Больному М., 76 лет, по поводу аденокарциномы слепой кишки выполнена гемиколонэктомия справа с наложением подвздошно-ободочного анастомоза. Послеоперационный период осложнен нагноением операционной раны. Через 2 нед. проведено дренирование подапоневротического абсцесса в области послеоперационного рубца. Спустя 2 сут. после этого выявлен разлитой гнойный перитонит, проведена релапаротомия. Во время релапаротомии санирована брюшинная полость, налажен перитонеальный диализ, вскрыта и дренирована флегмона передней брюшной стенки. После операции, вплоть до смерти, больной — на ИВЛ. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, явления перитонита нарастали; усиливались гемодинамические расстройства: АД — 80/50 мм рт. ст., ЧСС — 130 уд. в 1 мин, ЦВД — 0 см вод. ст. Перитонеальный диализ проведен с дефицитом. В последующем отмечены олиго-анурия, тахикардия с экстрасистолией, снижение АД до 50/30 мм рт. ст., и через сутки после релапаротомии на фоне выраженной интоксикации (ЛИИ — 10) произошла остановка сердца.

На вскрытии: листки брюшины тусклые, в области операционной раны на париетальной брюшине, на поверхности желчного пузыря и нижней поверхности правой доли печени — фибринозно-гнойные наложения. Петли тонкой кишки рыхло спаяны между собой фибринозно-гнойными, легко отделяемыми спайками. В подпеченочном пространстве справа и в полости малого сальника соответственно 50 и 150 мл гнойного экссудата. В плевральных полостях — по 200 мл полупрозрачной жидкости. В сердцеаневризма стенки левого желудочка в области верхушки с пристеночным тромбом. Задняя межжелудочковая ветвь венечной артерии в средней трети облитерирована. Посмертно определенный показатель ЦВД — 0-й степени. Гематокрит трупной крови — 0,65, что свидетельствует о выраженной гемоконцентрации. Лейкоцитарное число трупной крови увеличено до 3 %. В печени — два опухолевых метастатических узла диаметром по 2 см.

Среди причин возникновения инфицирования и нагноения операционной раны выделяют экзогенные и эндогенные факторы, которые иногда могут сочетаться. Развитию инфекции всегда способствует грубое обращение с тканями, а также наличие в ране участков некроза.

К экзогенным факторам относят:

  1. бациллоносительство среди больных и медицинского персонала;
  2. микробное загрязнение рук хирурга, операционного поля, инструментов, шовного и перевязочного материалов, воздуха операционной.

Под эндогенным инфицированном раны подразумевают проникновение микрофлоры в рану из брюшинной полости.

Подавляющее большинство ран даже после "чистых" операций, длящихся более 1 ч, заселены микробами, попадающими на их поверхность с кожи, из воздуха, из других мест. При наличии благоприятных условий они размножаются в некротизированной ткани, свертках крови и раневом отделяемом. Объем этого питательного субстрата в значительной степени определяет скорость размножения микробов. В краях операционных ран нередко возникают некрозы жировой клетчатки и особенно мышц, служащие возможным плацдармом для последующего развития инфекции. Известно также, что, чем менее совершенна хирургическая техника, тем больше таких некрозов.

В гранулирующих ранах под очагами размножения микроорганизмов возникает некроз поверхностных слоев грануляций, лейкоцитарная инфильтрация и диапедезные кровоизлияния при отсутствии тромбообразования.

На фоне расстройств кровообращения могут формироваться микроабсцессы. Грануляционная ткань хотя и подвергается частичному разрушению, но в глубоких слоях и в соседних участках продолжает развиваться и созревать. Сочетание этих процессов имеет следствием замедленное заживление ран и образование грубых деформирующих рубцов.

Следует помнить о некоторых особенностях воспаления в зависимости от этиологии возбудителя. При стрептококковой и стафилококковой раневых инфекциях воспаление можно охарактеризовать как гнойно-некротическое, при синегнойной инфекции — как поверхностное фибринозно-гнойное с гнилостным разложением некротизированных тканей и экссудата.

Особенно тяжело текут смешанные синегнойно-стрептококковые и синегнойно-стафилококковые поражения, поскольку более агрессивные и быстро развивающиеся стрептококки и стафилококки создают питательный субстрат для бурного развития синегнойной палочки. Их симбиотические отношения сменяются антагонистическими за счет пигментов синегнойной палочки, обладающих антибиотическими свойствами. В результате синегнойная палочка остается преобладающим возбудителем в ране, и ее нередко считают причиной гнойно-некротических и гангренозных изменений.

А. А. Балябиным (1982) в операционных ранах в зависимости от распространенности выявлены следующие инфекционные процессы:

  1. поверхностное гнойное воспаление;
  2. слабоинвазивная инфекция;
  3. инвазивная раневая инфекция;
  4. высокоинвазивная раневая инфекция.

Послеоперационная эвентрация

Одно из тяжелых осложнений раны —послеоперационная эвентрация, под которой понимают выход внутренних органов через остро образованный в передней брюшной стенке сквозной дефект. Наиболее часто эвентрация возникает после экстренных абдоминальных операций, что связывают с нарушениями предоперационной подготовки.

Общие факторы, предрасполагающие к развитию эвентрации:

На их фоне заживление операционных ран брюшной стенки протекает медленно, удлиняется фаза экссудативного воспаления, нарушается синтез коллагена.

Различают подкожную, частичную и полную эвентрации.

Большинство послеоперационных эвентраций формируются через стадию подкожной эвентрации. Иногда эта стадия длится несколько суток, остается незамеченной или неправильно расценивается как воспалительный инфильтрат — вплоть до прорезывания кожных швов и наступления полной эвентрации.

Частичная эвентрация, как правило, — исход подапоневротического нагноения раны: в гнойный процесс в толще стенки вовлечены не только париетальная, но и висцеральная брюшина, что приводит к слипанию листков брюшины и "припаиванию" к париетальной брюшине стенки какого-либо органа (кишки, желудка, сальника). После вскрытия гнойника стенка органа становится дном раны. При этой форме эвентрации герметичность брюшинной полости обычно сохранена.

Полная эвентрация, в отличие от подкожной и частичной, всегда приводит к инфицированию брюшинной полости.

Эвентрация, особенно полная, чаще возникает после срединных лапаротомий, что во многом объясняют худшим, по сравнению с другими отделами брюшной стенки, кровоснабжением белой линии живота, к тому же в этой зоне самое высокое внутрибрюшное давление.

Особенно большое напряжение в послеоперационных швах возникает при кашле, рвоте, метеоризме, двигательном возбуждении больного.

Лигатурный свищ

Лигатурный свищ — достаточно частое осложнение, характерной особенностью которого является длительное хроническое течение с периодическими обострениями. Лигатурный свищ чаще всего — исход инфильтратов и нагноений операционной раны.

Непосредственной причиной образования свища служит инфицирование нерассасывающегося шовного материала, особенно шелка. Инфицированная лигатура инкапсулируется не полностью, вокруг нее формируется абсцесс, после вскрытия которого начинает функционировать лигатурный свищ.

В благоприятных ситуациях лигатура постепенно мигрирует из тканей по свищевому ходу. После выхода лигатуры рана обычно быстро заживает.

Серома

Серома — отграниченное скопление лимфы, связанное с пересечением или разрывом во время операции большого количества лимфатических капилляров. Характер содержимого макроскопически полупрозрачный, желтоватого оттенка.

Обычно такое осложнение возникает при операциях у тучных больных, а также в тех случаях, когда жировая клетчатка отслаивается от подлежащего мышечно-апоневротического слоя.

Столбняк

Очень редким, но смертельным осложнением являетсястолбняк. Он возникает в случаях недостаточного соблюдения правил асептики во время операции, особенно если перед операцией на органах брюшной полости оперируемому больному не введен столбнячный анатоксин и противостолбнячная сыворотка.

Пример. Больной А. , 69 лет, по поводу хронического калькулезного холецистита выполнена холецистэктомия. На 7-е сут. после операции появились жалобы на болезненность при открывании рта. В тот же день осмотрена невропатологом, которым выявлено затруднение при открывании рта, симптом Горнера справа, повышенный мандибулярный рефлекс и повышение сухожильных рефлексов справа. Заключение: острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемии в вертебробазиллярном бассейне, псевдобульбарный синдром. К исходу того же дня у больной — выраженный тризм с распространением судорожного синдрома на гладкую и поперечно-полосатую мускулатуру, что проявилось непроизвольным сокращением жевательных мышц и смыканием челюстей, затруднением акта глотания, нелокализованными болями в животе. ЧСС — 110 уд. в 1 мин, АД — 200/120 мм рт. ст., живот вздут, симптомов раздражения брюшины нет. В желудок введен тонкий зонд, проведена симптоматическая терапия. На следующее утро больная взята в рентгенкабинет, где у нее возникла остановка дыхания и сердца на фоне выраженного цианоза и судорог. Комплекс реанимационных мероприятий восстановил сердечную деятельность и дыхание, однако, в последующем больная — без сознания. Периодически — судороги, заподозрено развитие столбняка. Проведена трахеотомия, больная заинтубирована. Во время интубации отмечены судорожный приступ (гипертонус), остановка дыхания и сердца. Начаты ИВЛ и закрытый массаж сердца, сердечная деятельность восстановлена. Еще через 6 ч у больной возникла третья, последняя остановка сердца. Реанимационные мероприятия успеха не имели.

На вскрытии: для бактериологического исследования взята кровь из сердца, кусочки печени и селезенки, участок операционной раны передней брюшной стенки. Во всех исследуемых органах и тканях выявлен возбудитель столбняка.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".