Осложнения заживления операционных ран — большая общехирургическая проблема. Несмотря на постоянный контроль за соблюдением правил асептики и антисептики, внедрение в клиническую практику новых антисептических и антибактериальных средств, частота осложнений заживления операционных ран остается очень высокой.
Риск возникновения раневых осложнений увеличивается при:
- выполнении операций на фоне кровопотери и тяжелых обменных нарушений в организме больного;
- длительных травматичных операциях на органах брюшной полости;
- выполнении операций хирургами низкой квалификации;
- использовании некачественных шовных материалов;
- грубых нарушениях асептики и антисептики.
Ведущие осложнения операционных ран:
- воспалительный инфильтрат в стенках ран;
- нагноение операционной раны;
- послеоперационная эвентрация;
- лигатурный свищ;
- серома;
- столбняк.
Воспалительный инфильтрат
Воспалительный инфильтрат — достаточно частое послеоперационное осложнение. В его основе лежит экссудативное воспаление (серозное, серозно-фибринозное, фибринозно-гнойное). Наиболее склонны к образованию воспалительного инфильтрата больные, которым проведены операции по поводу деструктивных гнойных процессов в брюшной полости, а также тучные больные.
К основным этиологическим факторам его возникновения, кроме инфекционного, следует отнести бóльшую травматизацию подкожной клетчатки во время оперативного вмешательства.
К условиям профилактики воспалительного инфильтрата О.Б. Милонов и соавт., (1990) относят:
- обязательное этапное отграничение всех слоев брюшной стенки широкими марлевыми салфетками, смоченными раствором антисептика, что позволяет предохранить ткани от излишней травматизации и инфекционного загрязнения;
- замена инструментов и повторное мытье рук после завершения брюшно-полостного этапа операции;
- использование для наложения швов на подкожную клетчатку и кожу только ареактивных шовных материалов (капрона, лавсана, нейлона, супрамида, летиген-лавсана);
- при выраженной толщине подкожной жировой клетчатки — промывание раны перед ушиванием растворами антисептика;
- тщательная остановка кровотечения с использованием точечной диатермокоагуляции.
Нагноение операционной раны
Нагноение операционной раны — появление фибринозно-гнойного воспаления в ответ на инфицирование краев раны. При "чистых" операциях операционная рана нагнаивается редко. Поэтому увеличение частоты этого осложнения в хирургическом стационаре должно быть сигналом для углубленного анализа причин его развития (недостаточная дезинфекция, плохая обработка кожи и другие нарушения правил асептики и антисептики).
В большинстве случаев нагноение операционной раны является следствием скрытых погрешностей в организации работы хирургического стационара или отдельных хирургов. При операциях же, сопровождающихся вскрытием полых органов, а также при наличии у больного перитонита и других гнойно-деструктивных процессов в брюшинной полости это осложнение оказывается достаточно частым.
Пример. Больному М., 76 лет, по поводу аденокарциномы слепой кишки выполнена гемиколонэктомия справа с наложением подвздошно-ободочного анастомоза. Послеоперационный период осложнен нагноением операционной раны. Через 2 нед. проведено дренирование подапоневротического абсцесса в области послеоперационного рубца. Спустя 2 сут. после этого выявлен разлитой гнойный перитонит, проведена релапаротомия. Во время релапаротомии санирована брюшинная полость, налажен перитонеальный диализ, вскрыта и дренирована флегмона передней брюшной стенки. После операции, вплоть до смерти, больной — на ИВЛ. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, явления перитонита нарастали; усиливались гемодинамические расстройства: АД — 80/50 мм рт. ст., ЧСС — 130 уд. в 1 мин, ЦВД — 0 см вод. ст. Перитонеальный диализ проведен с дефицитом. В последующем отмечены олиго-анурия, тахикардия с экстрасистолией, снижение АД до 50/30 мм рт. ст., и через сутки после релапаротомии на фоне выраженной интоксикации (ЛИИ — 10) произошла остановка сердца.
На вскрытии: листки брюшины тусклые, в области операционной раны на париетальной брюшине, на поверхности желчного пузыря и нижней поверхности правой доли печени — фибринозно-гнойные наложения. Петли тонкой кишки рыхло спаяны между собой фибринозно-гнойными, легко отделяемыми спайками. В подпеченочном пространстве справа и в полости малого сальника соответственно 50 и 150 мл гнойного экссудата. В плевральных полостях — по 200 мл полупрозрачной жидкости. В сердце — аневризма стенки левого желудочка в области верхушки с пристеночным тромбом. Задняя межжелудочковая ветвь венечной артерии в средней трети облитерирована. Посмертно определенный показатель ЦВД — 0-й степени. Гематокрит трупной крови — 0,65, что свидетельствует о выраженной гемоконцентрации. Лейкоцитарное число трупной крови увеличено до 3 %. В печени — два опухолевых метастатических узла диаметром по 2 см.
Среди причин возникновения инфицирования и нагноения операционной раны выделяют экзогенные и эндогенные факторы, которые иногда могут сочетаться. Развитию инфекции всегда способствует грубое обращение с тканями, а также наличие в ране участков некроза.
К экзогенным факторам относят:
- бациллоносительство среди больных и медицинского персонала;
- микробное загрязнение рук хирурга, операционного поля, инструментов, шовного и перевязочного материалов, воздуха операционной.
Под эндогенным инфицированном раны подразумевают проникновение микрофлоры в рану из брюшинной полости.
Подавляющее большинство ран даже после "чистых" операций, длящихся более 1 ч, заселены микробами, попадающими на их поверхность с кожи, из воздуха, из других мест. При наличии благоприятных условий они размножаются в некротизированной ткани, свертках крови и раневом отделяемом. Объем этого питательного субстрата в значительной степени определяет скорость размножения микробов. В краях операционных ран нередко возникают некрозы жировой клетчатки и особенно мышц, служащие возможным плацдармом для последующего развития инфекции. Известно также, что, чем менее совершенна хирургическая техника, тем больше таких некрозов.
В гранулирующих ранах под очагами размножения микроорганизмов возникает некроз поверхностных слоев грануляций, лейкоцитарная инфильтрация и диапедезные кровоизлияния при отсутствии тромбообразования.
На фоне расстройств кровообращения могут формироваться микроабсцессы. Грануляционная ткань хотя и подвергается частичному разрушению, но в глубоких слоях и в соседних участках продолжает развиваться и созревать. Сочетание этих процессов имеет следствием замедленное заживление ран и образование грубых деформирующих рубцов.
Следует помнить о некоторых особенностях воспаления в зависимости от этиологии возбудителя. При стрептококковой и стафилококковой раневых инфекциях воспаление можно охарактеризовать как гнойно-некротическое, при синегнойной инфекции — как поверхностное фибринозно-гнойное с гнилостным разложением некротизированных тканей и экссудата.
Особенно тяжело текут смешанные синегнойно-стрептококковые и синегнойно-стафилококковые поражения, поскольку более агрессивные и быстро развивающиеся стрептококки и стафилококки создают питательный субстрат для бурного развития синегнойной палочки. Их симбиотические отношения сменяются антагонистическими за счет пигментов синегнойной палочки, обладающих антибиотическими свойствами. В результате синегнойная палочка остается преобладающим возбудителем в ране, и ее нередко считают причиной гнойно-некротических и гангренозных изменений.
А. А. Балябиным (1982) в операционных ранах в зависимости от распространенности выявлены следующие инфекционные процессы:
- поверхностное гнойное воспаление;
- слабоинвазивная инфекция;
- инвазивная раневая инфекция;
- высокоинвазивная раневая инфекция.
Послеоперационная эвентрация
Одно из тяжелых осложнений раны —послеоперационная эвентрация, под которой понимают выход внутренних органов через остро образованный в передней брюшной стенке сквозной дефект. Наиболее часто эвентрация возникает после экстренных абдоминальных операций, что связывают с нарушениями предоперационной подготовки.
Общие факторы, предрасполагающие к развитию эвентрации:
На их фоне заживление операционных ран брюшной стенки протекает медленно, удлиняется фаза экссудативного воспаления, нарушается синтез коллагена.
Различают подкожную, частичную и полную эвентрации.
Большинство послеоперационных эвентраций формируются через стадию подкожной эвентрации. Иногда эта стадия длится несколько суток, остается незамеченной или неправильно расценивается как воспалительный инфильтрат — вплоть до прорезывания кожных швов и наступления полной эвентрации.
Частичная эвентрация, как правило, — исход подапоневротического нагноения раны: в гнойный процесс в толще стенки вовлечены не только париетальная, но и висцеральная брюшина, что приводит к слипанию листков брюшины и "припаиванию" к париетальной брюшине стенки какого-либо органа (кишки, желудка, сальника). После вскрытия гнойника стенка органа становится дном раны. При этой форме эвентрации герметичность брюшинной полости обычно сохранена.
Полная эвентрация, в отличие от подкожной и частичной, всегда приводит к инфицированию брюшинной полости.
Эвентрация, особенно полная, чаще возникает после срединных лапаротомий, что во многом объясняют худшим, по сравнению с другими отделами брюшной стенки, кровоснабжением белой линии живота, к тому же в этой зоне самое высокое внутрибрюшное давление.
Особенно большое напряжение в послеоперационных швах возникает при кашле, рвоте, метеоризме, двигательном возбуждении больного.
Лигатурный свищ
Лигатурный свищ — достаточно частое осложнение, характерной особенностью которого является длительное хроническое течение с периодическими обострениями. Лигатурный свищ чаще всего — исход инфильтратов и нагноений операционной раны.
Непосредственной причиной образования свища служит инфицирование нерассасывающегося шовного материала, особенно шелка. Инфицированная лигатура инкапсулируется не полностью, вокруг нее формируется абсцесс, после вскрытия которого начинает функционировать лигатурный свищ.
В благоприятных ситуациях лигатура постепенно мигрирует из тканей по свищевому ходу. После выхода лигатуры рана обычно быстро заживает.
Серома
Серома — отграниченное скопление лимфы, связанное с пересечением или разрывом во время операции большого количества лимфатических капилляров. Характер содержимого макроскопически полупрозрачный, желтоватого оттенка.
Обычно такое осложнение возникает при операциях у тучных больных, а также в тех случаях, когда жировая клетчатка отслаивается от подлежащего мышечно-апоневротического слоя.
Столбняк
Очень редким, но смертельным осложнением являетсястолбняк. Он возникает в случаях недостаточного соблюдения правил асептики во время операции, особенно если перед операцией на органах брюшной полости оперируемому больному не введен столбнячный анатоксин и противостолбнячная сыворотка.
Пример. Больной А. , 69 лет, по поводу хронического калькулезного холецистита выполнена холецистэктомия. На 7-е сут. после операции появились жалобы на болезненность при открывании рта. В тот же день осмотрена невропатологом, которым выявлено затруднение при открывании рта, симптом Горнера справа, повышенный мандибулярный рефлекс и повышение сухожильных рефлексов справа. Заключение: острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемии в вертебробазиллярном бассейне, псевдобульбарный синдром. К исходу того же дня у больной — выраженный тризм с распространением судорожного синдрома на гладкую и поперечно-полосатую мускулатуру, что проявилось непроизвольным сокращением жевательных мышц и смыканием челюстей, затруднением акта глотания, нелокализованными болями в животе. ЧСС — 110 уд. в 1 мин, АД — 200/120 мм рт. ст., живот вздут, симптомов раздражения брюшины нет. В желудок введен тонкий зонд, проведена симптоматическая терапия. На следующее утро больная взята в рентгенкабинет, где у нее возникла остановка дыхания и сердца на фоне выраженного цианоза и судорог. Комплекс реанимационных мероприятий восстановил сердечную деятельность и дыхание, однако, в последующем больная — без сознания. Периодически — судороги, заподозрено развитие столбняка. Проведена трахеотомия, больная заинтубирована. Во время интубации отмечены судорожный приступ (гипертонус), остановка дыхания и сердца. Начаты ИВЛ и закрытый массаж сердца, сердечная деятельность восстановлена. Еще через 6 ч у больной возникла третья, последняя остановка сердца. Реанимационные мероприятия успеха не имели.
На вскрытии: для бактериологического исследования взята кровь из сердца, кусочки печени и селезенки, участок операционной раны передней брюшной стенки. Во всех исследуемых органах и тканях выявлен возбудитель столбняка.