Послеоперационные абсцессы и флегмоны

Полость живота включает брюшную полость и забрюшинное пространство. В составе брюшной полости выделяют брюшинную полость (полость брюшины), которая представляет собой пространство между париетальным и висцеральным листками брюшины, а также содержащиеся в ней органы и ткани.

Локализация внутрибрюшинных и забрюшинных гнойников, как правило, соответствует расположению сумок (печеночной, над- и подпеченочной, преджелудочной, сальниковой), карманов, боковых каналов (правого и левого) и брыжеечных синусов брюшной полости, а также пространств забрюшинной клетчатки. Верхний и нижний этажи брюшинной полости сообщаются спереди через щелевидное отверстие между большим сальником и внутренней поверхностью передней стенки живота, а по бокам — посредством латеральных каналов.

Кроме этого, одно из наиболее вероятных мест скопления экссудата в брюшинной полости — полость малого таза, где у мужчин имеется пузырно-прямокишечное углубление, а у женщин — два углубления: пузырно-маточное (переднее дугласово пространство) и маточно-прямокишечное (заднее дугласово пространство). Следует учитывать возможность образования других пространств в самой брюшинной полости, в которых может скапливаться экссудат. Это, прежде всего, связано со спаечными процессами в брюшинной полости, при которых топографоанатомические взаимоотношения пространств и щелей брюшной и брюшинной полостей могут значительно измениться.

Забрюшинное пространство расположено между париетальным листком брюшины и внутрибрюшной фасцией, покрывающей поясничный отдел позвоночника, большую поясничную и квадратную мышцы поясницы. Внутриорганные гнойные процессы чаще локализованы в печени и поджелудочной железе, реже — в селезенке и стенках полых органов живота.

Наиболее часто встречающиеся в хирургической практике и прогностически тяжелые послеоперационные внутрибрюшинные и забрюшинные гнойные процессы:

1. поддиафрагмальный абсцесс;
2. абсцессы сальниковой сумки;
3. абсцессы печени;
4. межкишечные абсцессы;
5. забрюшинные абсцессы и флегмоны.

Наиболее частые причины возникновения абсцессов — воспалительные заболевания органов живота и гнойно-септические послеоперационные осложнения, среди которых выделяют несостоятельность швов сформированных анастомозов или ушитых дефектов полых органов, гематомы и истечение желчи. Очень редко абсцессы брюшинной полости возникают вследствие гематогенного и лимфогенного распространения.

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальным абсцессом называют любое скопление гноя в верхнем этаже брюшинной полости, ограниченное с какой-либо стороны диафрагмой.

Наиболее часто встречают правосторонние поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже — левосторонние.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать после операций на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, несколько реже — после операций на тонкой и толстой кишках. Иногда его развитие осложняет течение послеоперационного периода после аппендэктомии. Крайне редко поддиафрагмальный абсцесс развивается при распространении гнойного воспаления из плевральных полостей.

Абсцессы сальниковой сумки

Абсцессы сальниковой сумки могут возникать:

• после операций на желчном пузыре или желчных ходах;
• после операций, производимых по поводу огнестрельных и ножевых ранений верхней части живота с множественными повреждениями внутренних органов;
• после грыж пищеводного отверстия диафрагмы;
• при прободении язв задней стенки желудка;
• при абсцессах и флегмонах желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок.

Абсцессы в зоне сальниковой сумки после гастрэктомии или резекции желудка, по мнению О. Б. Милонова и соавт. (1990), правильнее считать поддиафрагмальными, так как при этих операциях сальниковая сумка разрушается.

Послеоперационные абсцессы печени

Послеоперационные абсцессы печени возникают вследствие гематогенного (через воротную или пупочную вены), холангиогенного (по желчным протокам) или непосредственного (при переходе инфекции со смежных органов, ножевом или огнестрельном повреждении) заноса в орган микрофлоры.

При закрытых повреждениях живота с разрывами печени в ней могут образовываться участки некроза с последующим формированием абсцесса. Одной из наиболее частых причин возникновения пилефлебитических абсцессов печени является деструктивный аппендицит, осложненный тромбофлебитом системы воротной вены.

Межкишечные абсцессы

Межкишечные абсцессы представляют собой отграниченные скопления гноя между петлями тонкой и толстой кишок. В образовании стенок таких абсцессов могут принимать участие большой сальник, брыжейки, париетальная брюшина.

Межкишечные абсцессы наиболее часто встречают после операций по поводу острых заболеваний, осложнившихся перитонитом. Развитию таких абсцессов способствуют недостаточная санация брюшинной полости или ее неадекватное дренирование, технические погрешности при наложении кишечных швов.

Забрюшинные абсцессы и флегмоны

Забрюшинные абсцессы и флегмоны как осложнения хирургического лечения редки. Они могут возникать после операций на поджелудочной железе, восходящем и нисходящем отделах толстой кишки, аппендэктомий (при ретроцекальном расположении червеобразного отростка).

Известно, что в каком бы из трех отделов забрюшинной клетчатки ни возникла первоначально флегмона, она обычно распространяется на соседние отделы.

Пример. Больному Ц. , 56 лет, на фоне сахарного диабета по поводу флегмонозного аппендицита (на 4-е сут. от начала заболевания) проведено удаление ретроцекально и забрюшинно расположенного червеобразного отростка (продолжительность операции — 2,5 ч). В ходе операции выпот в брюшинной полости не обнаружен. Ранний послеоперационный период осложнен возникновением абсцесса в правой подвздошной области и разлитым перитонитом в сочетании с острой почечной недостаточностью. По поводу гнойных осложнений по жизненным показаниям проведено три релапаротомии. В крови содержание лимфоцитов снижено до 1 % при выраженном лейкоцитозе (19,2 · 10⁹ · л^–1). Однако, несмотря на массивную антибактериальную многокомпонентную терапию в сочетании с экстракорпоральной детоксикацией, состояние больного продолжало ухудшаться. В терминальном периоде развилась некорригируемая метаболическая гиперосмолярная (осмолярность плазмы крови — 364 мосмоль · л^–1) кома с последующей остановкой сердца. Реанимационные мероприятия (ИВЛ, закрытый массаж сердца, внутривенное введение растворов адреналина, соды и хлористого кальция) в течение 40 мин эффекта не имели.

На вскрытии: кожный покров бледный, с цианотическим оттенком. Ногтевые фаланги кистей выраженно цианотичны. В плевральных полостях по 250 мл мутноватой жидкости. Легкие резко увеличены в размерах, "стоят" и полностью заполняют плевральные полости; правое массой 1470 г и левое — 1070 г. Головной мозг со сглаженными извилинами и бороздами, массой 1500 г. В области лапаротомной раны — выраженные признаки фибринозно-гнойного воспаления. На париетальном и висцеральном листках брюшины — множественные фибринозно-гнойные наложения. Физико-химически выявлена чрезвычайно выраженная гипергидратация стволовых отделов мозга (содержание воды в области моста — 85,6 %, ромбовидной ямки — 81,0 %) и мозжечка (85,7 %). Выраженная гипергидратация почек (в среднем — 86,9 %), легких (в среднем — 85,7 %) и печени (в среднем — 78,0 %). В трупной крови повышено содержание мочевины (67,8 ммоль · л^–1), креатинина (0,48 мкмоль · л^–1), триглицеридов (7,2 ммоль · л^–1) и хиломикронов (46,6 %), снижено содержание β-липопротеидов (15,7 %). Посмертно бактериологически в брюшине выделены Е. coli, Klebsiella, Streptococcus faecalis.

В данном наблюдении развитие поддиафрагмального абсцесса и разлитого перитонита во многом связано с поздней госпитализацией по причине позднего обращения больного за медицинской помощью. Возникновению гнойных осложнений также способствовал сахарный диабет и вторичное иммунодефицитное состояние (абсолютная лимфопения).