Наиболее частая операция на коронарных сосудах — аортокоронарное шунтирование. В качестве шунта используют как вены, так и артерии (например, внутреннюю грудную). Интраоперационная летальность — до 5 % (Галяутдинов Д.М., 1997). Среди осложнений шунтирования отмечены тромбозы шунтов и кровотечения из области сосудистых швов, перикардит, парезы диафрагмы (Степанова В.Д., 1985).
Наиболее часто встречаемое танатогенетически значимое осложнение этой операции — инфаркт миокарда. Среди факторов возникновения острого инфаркта миокарда во время операции аортокоронарного шунтирования кроме возраста, продолжительности ишемической болезни сердца, тяжести стенокардии перед операцией, наличия выраженного кардиосклероза рассматривают такие характеристики оперативного вмешательства, как продолжительность искусственного кровообращения и пережатия аорты. Кроме этого, интраоперационная механическая или газовая эндартерэктомия является фактором, предрасполагающим к развитию острого инфаркта миокарда.
По данным Л.М. Поплавской (1984), у 10 % больных после аортокоронарного шунтирования выявляют четкие диагностические признаки инфаркта миокарда, в том числе подтвержденные с помощью ЭКГ. Ранний маркер миокардиоцитолиза — повышение активности КК-МВ.
Выделено 4 варианта кривых активности КК-МВ:
- постепенное снижение активности;
- "плато";
- неупорядоченные колебания;
- резкое повышение активности (наличие пика) и более медленное снижение активности.
Д. М. Галяутдинов (1997) приводит сведения о том, что среди 73 больных, которым проведено аортокоронарное шунтирование, у 8 возник периоперационный инфаркт миокарда.
В.Д. Степанова (1985), изучив исходы аортокоронарного шунтирования у 332 больных, установила, что при шунтировании одной артерии частота острого инфаркта миокарда составляет 3,3 %, при многососудистом шунтировании — 5,4 %. Из 26 умерших после операции больных у 10 непосредственная причина смерти — острый инфаркт миокарда, у 6 — нарастающая острая сердечная недостаточность.
Пример. У больного Л., 63 лет, хроническая ишемическая болезнь сердца обусловлена (по данным коронарографии) стенозирующим атеросклерозом венечных артерий сердца (правой, передней межжелудочковой, огибающей — на 75 %, левой — на 50 %) и осложнена постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом. Клинически — приступы стенокардии. Потребность в нитропрепаратах для снятия приступа — до 10 таблеток. По данным ЭКГ — ишемия миокарда. Больному проведено аортокоронарное шунтирование аутовенозными трансплантатами правой венечной, огибающей и диагональной, передней межжелудочковой артерий в условиях ЭКК (общая продолжительность операции — 410 мин, ЭКК — 189 мин, пережатия аорты — 73 мин) и холодовой кардиоплегии до 27,9 ºС. На заключительном этапе операции выявлено кровотечение из ушитого прокола стенки аорты при канюляции. Кровотечение остановлено наложением дополнительных П-образных швов на тефлоновых прокладках. В послеоперационном периоде гемодинамика крайне неустойчивая, постоянно — введение вазопрессорных и кардиостимулирующих препаратов. АД — 80 — 95/55 — 70 мм рт. ст. ЧСС — 100 уд. в 1 мин, ЦВД — 6 — 13 см вод. ст. В последующем ЦВД продолжало увеличиваться (21 см вод. ст. при последнем измерении). Несмотря на введение больших доз дофамина и адреналина, через 10 ч после операции возникло коллаптоидное падение АД и асистолия. Реанимационные мероприятия в течение 40 мин безуспешные.
На вскрытии: кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные. Сердце массой 380 г, плотное на ощупь. К правой венечной, огибающей, диагональной, передней межжелудочковой, левой венечной артериям "конец в бок" подшиты аутовенозные шунты, вшитые также "конец в бок" в отверстия стенки аорты. Швы в области шунтов герметичные, шунты спавшиеся, содержат немного жидкой крови, интима анастомозов гладкая, блестящая. На задней стенке аорты под слоем эластичных серовато-коричневых масс — ушитая П-образными швами на тефлоновых прокладках рана, после снятия швов представленная двумя точечными проколами стенки аорты. Толщина миокарда левого желудочка — 1,0 см, правого — 0,4 см. На разрезах в области задней и боковой стенок левого желудочка — участок бело-серой ткани размерами 4 х 3 см (постинфарктный кардиосклероз), вокруг участка — три очага неравномерного кровенаполнения миокарда размерами 1,1 х 0,5 см. Вокруг участков миокард вида "вареного мяса". В интиме аорты — плоские и незначительно выступающие в просвет беловато-желтые бляшки. Правая и левая, передняя межжелудочковая, диагональная, огибающая венечные артерии на 75 % сужены беловато-желтыми бляшками, режутся с хрустом, ригидные. Легкие массой: правое — 890 г, левое — 800 г, полнокровные, плотноэластической консистенции, с признаками "бурой индурации". С поверхности разрезов обильно стекает красноватая пенистая жидкость. Содержание воды в легких — 88, 3 % (выраженный отек). Печень массой 1950 г, плотноэластическая, на разрезах вида "мускатного ореха", с поверхности разрезов обильно стекает кровь. Головной мозг массой 1300 г, мозговые оболочки сухие, борозды уплощены, извилины сглажены. Рисунок серого и белого вещества сохранен. В трупной крови гематокрит — 0,27, КК-MB — 560 ЕД · л–1. Гистологически: в миокарде из зоны неравномерного кровенаполнения между пучками кардиомиоцитов — прослойки соединительной ткани с плохо прокрашенными ядрами кардиомиоцитов, с незначительным количеством плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов. Венечные сосуды резко полнокровны. При окраске ГОФП в миокарде — обширные поля кардиомиоцитов с повышенной фуксинофилией. В поляризованном свете — множественные участки анизотропии кардиомиоцитов (контрактурные изменения).
Таким образом, у больного через 10 ч после аортокоронарного шунтирования непосредственной причиной смерти послужила острая сердечная недостаточность, обусловленная не только основным заболеванием, но и постперфузионным миокардиальным повреждением.
Пример. У больного О., 50 лет, ишемическая болезнь сердца обусловлена атеросклерозом венечных артерий сердца, осложнена постинфарктной аневризмой передней стенки левого желудочка сердца. По поводу основного заболевания в условиях ЭКК и холодовой кардиоплегии выполнена операция аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования с наложением трех аутовенозных шунтов и иссечением аневризмы левого желудочка. В раннем послеоперационном периоде у больного отмечены клинические признаки преимущественно правожелудочковой недостаточности. На 3-и сут. после операции возникла брадикардия с резким падением АД и остановкой сердца. Реанимационные мероприятия в полном объеме, включая ИВЛ, в течение 50 мин оказались безуспешными.
На вскрытии: кожа и слизистые оболочки бледные, с выраженным цианозом. Трупные пятна синюшно-багровые. Легкие лежат свободно в плевральных полостях, почти полностью их заполняют. В обеих плевральных полостях — по 500 мл красноватой жидкости. Легкие с признаками "бурой индурации". С поверхности разрезов стекает небольшое количество крови. Сердце массой 600 г, толщина миокарда стенки левого желудочка — 1,5 см, правого — 0,3 см. Обнаружены три сосудистых анастомоза, дистальные отделы которых отходят от аорты, а проксимальные — замыкаются на венечные артерии. Герметичность сосудистого шва во всех анастомозах сохранена, проходимость их не нарушена (длина каждого около 15 см). На месте постинфарктной аневризмы передней стенки левого желудочка в нижней трети — герметичный хирургический шов линейной формы, длиной 3,5 см. На эндокарде правого желудочка, преимущественно в подклапанном пространстве — пристеночный темно-красный тромб. Последний несколько суховат на ощупь и интимно фиксирован к эндокарду. По ходу кровотока выявлен продолженный тромб с полной окклюзией бифуркации легочной артерии. В интиме аорты и коронарных артерий — множественные желтые плотные бляшки с участками кальциноза и атероматозного распада.
Таким образом, послеоперационный период у больного осложнен пристеночным тромбозом правого желудочка с последующим продолженным тромбозом бифуркации легочного ствола, послужившим непосредственной причиной смерти на 3-и сут. после операции.
Тяжелые осложнения после аортокоронарного шунтирования — желудочно-кишечные кровотечения.
А.П. Семагиным и соавт. (1998) оперированы 177 больных, у 10 из них (5,6 %) отмечены абдоминальные осложнения, а среди последних 80 % — желудочно-кишечные кровотечения. Кровотечения возникают наиболее часто на 5-е сут. после операции (от 3 до 8 сут. ).
К факторам, способствующим развитию желудочно-кишечных кровотечений после аортокоронарного шунтирования, авторами отнесены:
- возраст больных более 55 лет;
- большое число коронарных анастомозов;
- сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта;
- сопутствующая артериальная гипертензия.
Среди поздних осложнений аортокоронарного шунтирования известны стенозы шунтов. После операции окклюзируются до 20 % аутовенозных шунтов, остаются проходимыми через 10 лет около 50 % шунтов, более, чем в половине из них отмечены значимые стенозы (Галяутдинов Д. М., 1997).
