Пользовательский поиск

Синдром острого постперфузионного расстройства гемодинамики

Острые расстройства гемодинамики у оперированных в условиях экстракорпорального кровообращения в основном проявляются коллаптоидной артериальной гипотензией, могут возникать во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

Продолжение ниже

Лихорадка Ку: сиптомы и лечение

..., не позволяющая сделать глубокий вдох . Как правило, симптомы сами по себе проходят через две недели. В редких случаях могут возникнуть осложнения на сердце , пострадать печень или мозг . Поскольку лихорадка Ку мало отличается по симптоматике от большинства вирусных заболеваний, клиническая ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Интраоперационные причины острых расстройств гемодинамики:

  1. обширное хирургическое повреждение миокарда;
  2. повреждение или случайная перевязка коронарной артерии;
  3. повреждение проводящей системы с развитием полной поперечной блокады;
  4. гиповолемия, прежде всего, вследствие массивной кровопотери;
  5. гиперволемия из-за избыточной инфузионной терапии;
  6. неадекватное или длительное искусственное кровообращение;
  7. неадекватная коррекция порока (включая нарушение функции протеза клапана) и сохранившаяся гемодинамическая перегрузка миокарда;
  8. расстройства газообмена;
  9. исходная миокардиальная слабость;
  10. надпочечниковая недостаточность (кровоизлияния, некрозы).

Основная причина повреждения миокарда — очаговая (коронарогенная) или тотальная ишемия при длительном искусственном кровообращении и пережатии аорты (Серов В. А. с соавт. , 1997). Неадекватное или длительное искусственное кровообращение (более 2 ч) приводит к возникновению изменений в миокарде, функционально проявляющихся в виде острой тотальной сердечной недостаточности.

Морфологические изменения в миокарде при этом во многом зависят от продолжительности жизни после перфузии, которая определяется не только степенью перфузионных повреждений, но и исходным состоянием больного и качеством лечения.

В литературе отмечен образный термин "оглушение миокарда", который используют как синоним постишемической (постперфузионной) дисфункции миокарда (Марголина А. А. и соавт. , 1997). Показано, что у 3 — 5 % больных интраоперационно развивается регионарное нарушение сократимости миокарда, не всегда приводящее к развитию инфаркта миокарда. Эти явления могут регрессировать через несколько часов или даже суток. Благоприятный прогностический критерий — восстановление сократимости под влиянием симпатомиметиков.

В случае наступления летального исхода в ранние сроки (до 12 ч) после перфузии обычные гистологические методики не позволяют выявить каких-либо специфических изменений. В таких случаях в обычной практике патологоанатомических отделений используют гистохимические, фазово-контрастные исследования.

Почти постоянная находка при исследовании в поляризованном свете миокарда умерших с явлениями сердечной недостаточности после искусственного кровообращения — контрактурные изменения. Последние могут быть, прежде всего, связаны с нарушением водно-электролитного баланса в кардиомиоцитах.

В таких случаях, по нашему мнению, чрезвычайно важным оказывается физико-химическое исследование миокарда и энзимологическое исследование трупной крови с определением активности ферментов "цитолиза" кардиомиоцитов (КК-МВ, АсАТ).

При неадекватной перфузии в миокарде закономерно развиваются отечные изменения. Методом высушивания кусочков миокарда, взятого в стандартных участках, можно определить степень гидратации мышцы сердца, что объективизирует заключение о выраженности отека или, наоборот, обезвоживании миокарда.

Прямое определение содержания липидов в миокарде может помочь при диагностике нарушений липидного обмена. Липиды гистологически представлены мелкокапельным или пылевидным ожирением кардиомиоцитов.

Особенно объективизирует миокардиальную недостаточность дисбаланс натрия, калия, кальция и хлора в миокарде. Определение перечисленных электролитов в тканях и в трупной крови, ее осмолярности и активности ферментов "цитолиза" в большинстве случаев позволяет верифицировать синдром острой сердечной недостаточности.

Для миокардиальной недостаточности, возникающей после перфузии и кардиоплегии, характерны диффузные расстройства водно-электролитного баланса в миокарде, проявляющиеся чаще в гипокалийгистии, гипернатрийгистии и отеке миокарда.

Пример. Больной М. , 50 лет, оперирован по поводу ревматического аортального порока сердца с преобладанием недостаточности. Проведено протезирование аортального клапана в условиях ЭКК и холодовой кардиоплегии (ХКП). Риск операции крайне высокий из-за выраженной гипертрофии стенки левого желудочка. Во время операции установлен левовенечный тип кровоснабжения сердца, правая коронарная артерия выражена недостаточно. Продолжительность периода ИК — 325 мин, ХКП — 90 мин. После наложения шва на аорту сердечная деятельность восстановлена, однако вскоре возникла стойкая и необратимая фибрилляция, перешедшая в остановку сердца. Сердце приобрело, по выражению хирургов, "каменное состояние", что свидетельствует о грубых метаболических нарушениях в кардиомиоцитах и связывается с более чем 5-часовой перфузией. Общая продолжительность операции — 7,5 ч.

На вскрытии: кожный покров бледно-серый. Сердце массой 650 г, размерами 16 х 11 х 7 см. Толщина миокарда стенки левого желудочка — 2,2 см, правого — 0,3 см. В области верхушки, передней и боковой стенок левого желудочка — обширные субэпикардиальные кровоизлияния. В миокарде правого предсердия — кровоизлияние в задней стенке. Просвет левой венечной артерии сужен атеросклеротическими бляшками, правая венечная артерия резко сужена, по всему ее ходу — плоские бляшки желтого цвета. Ближе к верхушке сердца на протяжении 2 см — тромбоз правой венечной артерии. Миокард плотный ("каменное сердце"), на разрезе коричневый, с мелкими белесоватыми рубчиками. Швы на искусственном аортальном клапане состоятельны. Масса легких увеличена (правого — 1150 г, левого — 850 г). Легкие на разрезе темно-красные, с поверхности разрезов стекает большое количество пенистой жидкости. Головной мозг массой 1450 г, извилины уплощены, борозды сглажены, на основании мозжечка — борозда от вклинения в большое затылочное отверстие. Гистологически: фрагментация и повышенная анизотропия (свечение в поляризованном свете) гипертрофированных кардиомиоцитов левого и правого желудочков. Физико-химически: выраженный отек легких (средний показатель содержания воды — 88,4 %) и гипоталамуса (содержание воды — 82,0 %), выраженная гипокалийгистия в миокарде обоих желудочков. В трупной крови гематокрит снижен до 0,28 (что обусловлено интраоперационной гемодилюцией), значительно повышена активность общей креатинфосфокиназы (КФК) и ее сердечной фракции (КК-МВ). Последний показатель объективизирует наличие обширного кардиомиоцитолиза, связанного не только с очень продолжительной перфузией, но и с инфарктом миокарда правого желудочка, обусловленного тромбозом правой венечной артерии.

Причины острых расстройств гемодинамики в раннем послеоперационном периоде часто связаны с осложнениями оперативного вмешательства. По нашим данным, это, прежде всего, воздушная, тканевая, жировая, тромботическая эмболии, а также ишемия вследствие неадекватной аппаратной перфузии. Кроме того, дисфункция искусственных клапанов — одно из высоко танатогенетически значимых осложнений, которые проявляются острыми расстройствами гемодинамики.

К нарушениям функции протезов приводят не только их инструментально-конструкторские недостатки или неправильное применение протеза (например, при обратном вшивании его), но и окклюзирующий тромб протеза, пенетрация дужкой протеза миокарда и фиксация дужкой трабекулярной мышцы, пролабирование заплаты на выходном отделе правого желудочка в каркас протеза, параклапанные фистулы.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".