Несмотря на значительные успехи кардиохирургии, у исследователей вызывает справедливую тревогу большая частота тяжелых осложнений после операций на сердце. Осложнения многообразны, до настоящего времени досконально не изучены, а проблемы, связанные с использованием искусственного кровообращения, врачам мало известны.
С учетом литературных и собственных данных, предлагаем классификацию осложнений в кардиохирургической практике.
Травматические повреждения
Специфические осложнения, связанные с травматизацией сердца, в основном вызваны случайными повреждениями стенок сердца, его клапанного аппарата и коронарных сосудов.
А. Н. Кайдаш (1996) при анализе 209 набл. оперированных по поводу пороков клапанов сердца (с протезированием и пластикой клапанов), осложненных тромбозом левого предсердия, наблюдал 3-х больных: с повреждением стенки левого предсердия во время удаления тромба предсердия, с разрывом фиброзного кольца у основания задней створки митрального клапана, с повреждением огибающей ветви левой коронарной артерии и последующим развитием инфаркта миокарда.
С. Е. Науменко и соавт. (1997) изучили осложнения открытой комиссуротомии при операциях в условиях умеренной гипотермии. Летальность — 3,1 %. Среди непосредственных причин смерти доминирует острая травматическая митральная недостаточность после применения дилататора Дюбоста.
Разрыв фиброзного кольца клапана и межпредсердной перегородки
Пример. Больной П. , 59 лет, страдавшей в течение 42 лет ревматизмом, комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза, проведены две операции закрытой комиссуротомии с интервалом в 17 лет. Во время зондирования сердца перед второй комиссуротомией: диаметр митрального отверстия — 1, 3 см, давление в левом предсердии — 40/28 мм рт. ст. , в левом желудочке — 145/10 мм рт. ст. , в правом желудочке — 46/15 мм рт. ст. , в правом предсердии — 12/8 мм рт. ст. Последняя комиссуротомия проведена инструментом Дюбоста. В послеоперационном периоде — тенденция к артериальной гипотензии (АД — 70 — 60/50 — 40 мм рт. ст. ), больная оставлена на продолженной ИВЛ. Сознание и движения во всех конечностях сохранены. ЦВД — 16 см вод. ст. , после введения допмина — 11 см вод. ст. Неоднократно отмечен кардиогенный отек легких, купирован применением допмина и нитропруссида натрия. Возникали приступы тахисистолической формы мерцательной аритмии с ЧСС — 144 уд. в 1 мин и дефицитом пульса до 40. Печень пальпировали на 3 — 4 см ниже края реберной дуги. Явления отека легких прогрессировали, появилась пенистая розовая мокрота, в связи с чем в трахею постоянно вводили спирт, ИВЛ проводили в режиме положительного давления в конце выдоха (Р = +40 см вод. ст. ) при угнетении самостоятельного дыхания морфином. Границы печени продолжали увеличиваться. Во время очередной эвакуации мокроты из трахеи возникла брадикардия с резким повышением ЦВД до 24 см вод. ст. , перешедшая в асистолию. Реанимационные мероприятия в течение 40 мин (закрытый массаж сердца, введение растворов адреналина, хлористого кальция, соды, трехкратная дефибрилляция) приводили к периодическому возникновению отдельных желудочковых комплексов на ЭКГ, которые быстро угасали. Констатирована биологическая смерть.
На вскрытии: цианоз ногтевых фаланг кистей и стоп, в левой плевральной полости — 300 мл прозрачной желтоватой жидкости, многочисленные межплевральные шварты в области первой операции. В правой плевральной полости — 800 мл крови, преимущественно в виде свертков. На перикарде — наложения фибрина. Полость перикарда вскрыта, субтотально облитерирована. Сердце массой 360 г, толщина миокарда стенки левого желудочка — 1, 3 см, правого — 0,3 см, желудочковый индекс — 0,39. Створки митрального клапана резко утолщены, хордальные нити практически отсутствуют, папиллярные мышцы непосредственно связаны со створкой клапана. Латеральная комиссура рассечена на 0,4 см. Медиальная комиссура также рассечена, здесь обнаружен разрыв фиброзного кольца, продолжающийся в межпредсердную перегородку на протяжении до 1,5 см, глубиной до 0,3 см, с кровоизлияниями в миокарде. Периметр левого атриовентрикулярного отверстия после комиссуротомии — 6 см. На межпредсердной перегородке — П-образный герметичный шов операционной раны. В левом предсердии — рыхлый шаровидный смешанный тромб диаметром 3 см, прикрепленный ножкой к межпредсердной перегородке. Оба предсердия и правый желудочек значительно растянуты. Легкие плотные, мясистые, с сетчатым (расширенные лимфатические сосуды) плевральным рисунком. Масса левого легкого — 980 г, правого — 890 г. С поверхности разрезов стекает значительное количество пенистой розовой жидкости. Содержание воды в легких очень высокое, в среднем 87,9 %. Печень с резко выраженным "мускатным" рисунком.
Таким образом, у больной, длительно страдавшей ревматизмом, во время повторной митральной комиссуротомии произошел разрыв фиброзного кольца клапана и межпредсердной перегородки с образованием параклапанной фистулы. Проявлением миокардиальной недостаточности можно считать шаровидный смешанный тромб (по-видимому, марантического генеза) в левом предсердии.
Полная A-V блокада
Ю. Л. Шевченко и Г. Г. Хубулава (1996) у больных, оперированных по поводу инфекционного эндокардита правых отделов сердца, к довольно типичным осложнениям раннего послеоперационного периода относят полную A-V блокаду, особенно после протезирования трехстворчатого клапана или устранения дефекта межжелудочковой перегородки. Во многом это обусловлено развитием посттравматического (послеоперационного) нарушения крово- и лимфообращения в зоне атриовентрикулярного узла, который находится в непосредственной близости от области оперативных манипуляций.
Тромбоз протеза
Полная A-V блокада может способствовать еще одному специфическому и прогностически опасному осложнению при протезировании трехстворчатого клапана — тромбозу протеза.
Эмпиема плевры
Эмпиема плевры — одно из довольно специфических осложнений у оперированных по поводу инфекционного эндокардита правых отделов сердца. В ее основе лежат повышенная экссудация через травмированную и воспалительно измененную плевру и бактериемия, частая у таких больных. Послеоперационная летальность составляет 15,2 %.
Осложнения мониторинга
Особую группу патологических процессов представляют собой осложнения, связанные с мониторным контролем:
- термические ожоги в месте наложения ЭКГ-электродов (при электрокардиографическом исследовании);
- отслоение эндотелия, образование аневризм, гематомы, тромбоз сосуда, эмболизация воздухом и твердыми частицами (при прямом измерении артериального, центрального венозного давления, давления в легочной артерии, в полостях сердца, давления заклинивания легочных капилляров).
