Парциальные некрозы в больших полушариях, в мозжечке, промежуточном и продолговатом мозге, гипофизе могут возникать при сдавлении сосудов в зонах дислокации головного мозга, при тромбозах крупных артерий мозга, из-за повреждения во время операции или гнойного менингоэнцефалита, при гипертонической болезни и атеросклерозе у пожилых людей, при ятрогенном давлении инструментами на ткань головного мозга.
Пример. Больная С., 35 лет, оперирована по поводу краниофарингиомы, прораставшей в III желудочек и под ствол головного мозга. Весь послеоперационный период — без сознания, в состоянии от глубокой до запредельной комы. Дыхание восстановлено после операции, самостоятельное — 25 в 1 мин. Сразу после операции возникла гипертермия — до 39 — 40 °С, не купируемая медикаментами. АД поддерживали введением гидрокортизона на уровне 90/60 мм рт. ст. при наличии тахикардии (100 — 120 уд. в 1 мин). Через 2-е сут. в связи с нарастающей тяжестью состояния — повторная операция: удаление костного лоскута, ревизия мозговой раны, наложение трахеостомы по Бьерку. Выявлено резкое напряжение твердой мозговой оболочки, отсутствие пульсации головного мозга, выбухание вещества мозга в операционную рану. При люмбальной пункции — ликвор ксантомный, мутный, ликворное давление — 330 мм вод. ст. , что свидетельствует о выраженной ликворной гипертензии. Еще через 2-е сут. — двустороннее расширение зрачков. Через 3 дня после этого в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания больная переведена на ИВЛ. Мозговые расстройства прогрессировали. К исходу 8-х сут. после первой операции возникла некупируемая гипотензия с брадикардией до 25 и реже уд. в 1 мин, перешедшая в остановку сердца.
На вскрытии: головной мозг массой 1200 г, извилины его несколько уплощены, борозды умеренно сглажены. Ткань головного мозга в области операционного доступа — базальной поверхности лобных долей, области дна III желудочка, воронки и гипофиза — размягчена. Физико-химически — выраженная дегидратация области варолиевого моста (содержание воды — 64 %) и таламуса (содержание воды — 67 %). Гистологически: вещество головного мозга в области промежуточного и продолговатого мозга представлено гомогенными бесструктурными эозинофильными массами с многочисленными ядрами нейронов в виде гиперхромных глыбок, отмечены очаги выпадения нервных клеток, "клетки-тени". Выраженные расстройства кровообращения в виде кровоизлияний, особенно по ходу операционной раны. Гипофиз гистологически представлен гомогенными, бесструктурными, эозинофильными массами с клеточными тенями. Гистологические признаки отека мозга отсутствуют.
Пример. Больной Т. , 45 лет, по поводу невриномы мозговой порции преддверно-улиткового нерва слева выполнена резекционная трепанация чешуи затылочной кости и тотальное удаление опухоли. Интраоперационно случайно поврежден (поперечным разрезом) левый лицевой нерв (интракраниальная часть). В раннем послеоперационном периоде — запредельная кома, выраженная стойкая гипертермия — до 41 °С, трудно купируемая физическим охлаждением, тахикардия — до 150 уд. в 1 мин. На 6-е сут. после операции гемодинамика и дыхание стали неустойчивыми, начато проведение ИВЛ. Несмотря на интенсивную вазопрессорную терапию, прогрессировала гипотензия до 40/0 мм рт. ст. при тахикардии до 160 уд. в 1 мин, завершившаяся летальным исходом.
На вскрытии: кожный покров бледный. Твердая мозговая оболочка перламутровая, гладкая, в области операционного поля рассечена и ушита шелковыми швами. Артерии основания головного мозга с многочисленными атеросклеротическими бляшками, частично стенозирующими просвет сосудов. Мягкие мозговые оболочки полнокровны, отечны. Рельеф борозд и извилин сглажен. Масса головного мозга — 1400 г. Ткань мозга дряблая. На разрезах в левой доле мозжечка и прилегающей к мозжечку части ствола — участок ишемического размягчения мозговой ткани размерами 2 х 2 см. Желудочки мозга не расширены, содержат небольшое количество жидкости. На левом лицевом нерве (интракраниальная часть) — муфтообразный шов. В трупной крови — резкое повышение концентрации мочевины (до 70, 5 ммоль х л–1), свидетельствующее о выраженном распаде ткани головного мозга. Гистологически: в корковом веществе — ишемические повреждения нейронов, периваскулярный и перицеллюлярный отеки.
В данном случае возникновение парциальных некрозов при плановой операции связано с атеросклеротическими изменениями артерий головного мозга.
