Активные центральные (внутренние) способы согревания применяются в случаях тяжелой Г, а также при Г средней степени тяжести у пациентов с сердечнососудистой нестабильностью и/или в критическом состоянии. Активное внутреннее согревание восстанавливает нормотермию быстрее, чем поверхностные методы, способствует нормализации сердечного ритма и сердечного выброса и снижает риск развития шока согревания. Эффективность метода повышается при повторении инфузии.
Продолжение ниже ⇓
Лаваж полостей тела теплыми ирригационными растворами уменьшает степень Г при эндоскопических, урологических операциях. Теплоемкость воды - 1 ккал/кг/°С. Один литр воды, остывая от 42 до 37°С, освобождает 5 ккал теплоты, повышая Т тела на 0,08°С/л. Перитонеальный, медиастинальный и плевральный лаваж теплыми растворами кристаллоидов объемной скоростью 6 л/мин повышает центральную Т на 2 - 3°С/ч. Противопоказанием являются абдоминальные и торакальные травмы, пневмоторакс, гемоторакс. Желудочный и толстокишечный лаваж также эффективен, к его недостаткам относятся трудоемкость и значительная продолжительность по времени, он противопоказан при абдоминальных травмах и при перфоративных поражениях ЖКТ.
Искусственное кровообращение (Cardiopulmonary bypass) применяется в критических для жизни пациента ситуациях (тяжелая гипотермия в дооперационном периоде в сочетании с тяжелой политравмой, кардиопатологней, остановкой сердечной деятельности) и является наиболее быстрым и эффективным способом согревания (повышение центральной температуры на 10 - 12°С\ч). Метод требует канюляции крупных сосудов, системной гепаринизиции (возрастает риск кровотечений в послеоперационном периоде), значительных затрат времени на установку, наличия специально обученного персонала и является весьма дорогим.
Длительное артерио-венозное согревание (Continuous arteriovenous rewarming (CAVR)). Преимущество этого метода заключается в быстрой постановке системы и болee простом уходе (не требуется специализированная бригада трансфузиологов). Возможно повторное применение при возвратной Г. Отсутствует необходимость в гепаринизации. Значительно уменьшается ишемизация внутренних органов и потребность в трансфузии компонентов крови, сокращается восстановительный период и пребывание в PO и ПИТ.
Катетеризированные специально подготовленными катетерами 8,5 Fr бедренные сосуды (артерия и вена) соединяются прибором Level 1 (Sims Level 1 Technologies). Функционирование шунта регулируется врачом чередованием открытого и закрытого положений артериального и венозного кранов: через артериальную ветвь наполняется инфузор, через 3 мин согретая кровь возвращается пациенту через венозный катетер. При АД выше 80 мм рт. ст. поток через шунт составляет 225 - 375 мл/мин. Постоянная температура реинфузируемой крови 39°С, что обеспечивает повышение центральной Т на 1,3 - 2,2°С.
Не рекомендуется использовать CAVR, если:
- у пациента имеется окклюзия бедренной артерии, т. к. катетер дополнительно
уменьшает просвет сосуда, провоцируя ишемию конечности;
- вес пациента меньше 41 кг (катетер может закрыть просвет сосуда);
- АД ниже 80 мм.рт.ст.
Возможные осложнения:
- Образование гематомы на месте катетеризации сосудов - как правило,
не требует хирургического вмешательства.
- Ишемия конечности.
- Развитие аритмии в начале согревания (по данным Schulman GS,
аритмические изменения были связаны с тяжелой Г, а не с CAVR).
Требования к контролю состояния пациентов: мониторинг температуры (термодилюционный катетер Сван Ганс) и АД, пульсоксиметрия, контроль пульсации сосудов на пах, коагулограмма. Катетер не удаляют до тех пор, пока не будет достигнута нормотермия в течение двух часов и не разрешится коагулопатия.
Существует несколько модификаций согревания через шунт. Возможной альтернативой является вено-венозный шунт при наличии кровяной помпы.
Эффективность CAVR подтверждена рядом авторов. По данным Gentilello, восстановление в послеоперационном периоде происходит более успешно у пациентов, перенесших CAVR , чем в группе, где применялись стандартные методики (контрольная группа). У 43% пациентов контрольной группы (7% при CAVR) не была достигнута нормотермия и реанимационные мероприятия не имели успеха. Кроме того, в контрольной группе шестикратно выше время пребывания в ПИТ и значительно больший (в среднем, в два раза) объем инфузионной поддержки необходим для стабилизации гемодинамики. Учитывая, что частота неблагоприятных исходов связана с продолжительностью Г, быстрое восстановление нормотермии при CAVR значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и смертность пациентов в критическом состоянии и пациентов с тяжелыми травмами.
Медикаментозное лечение непреднамеренной интраоперационной гипотермии.
Если в операционной не удалось купировать Г, согревание пациента необходимо продолжить в условиях ПИТ с одновременной коррекцией связанных с Г осложнений. Наиболее частым осложнением является дрожь. Купировать ее можно препаратами, обладающими термоблокирующим эффектом (меперидина гидрохлорид (демерол), хлорпромазина гидрохлорид (торазин), морфин и т.д.). Однако, почти все эти средства обладают потенциирующим действием по отношению к анестезиологическим препаратам, пролонгируя пробуждение пациента. Для предупреждения осложнений дрожи, связанных с повышением потребности в кислороде, McLaren рекомендует назначение оксигенотерапии в послеоперационном периоде, Rodriuez рекомендует продление нейромышечного блока до окончания периода согревания. Отсутствие четких рекомендаций по медикаментозному купированию Г еще раз подтверждает, что более эффективным является предупреждение Г, чем последующее устранение осложнений.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.
