Профилактика и лечение пациентов с риском развития интраоперационной гипотермии. Часть 1.

Для успешного ведения пациентов с высоким риском развития непреднамеренной интраоперационной Г необходим мониторинг температуры тела. Наиболее достоверные данные получаются при одновременном измерении центральной и периферической (кожной) температуры. Центральная Т может определяться прямым способом, например, в легочной артерии при помощи катетера Сван Ганца, или закрытым методом, с помощью термодатчиков в пищеводе, носовых ходах, на тимпанической мембране среднего уха, в прямой кишке или мочевом пузыре. Значение Т кожи в значительной степени зависит от температуры окружающей среды и не является точным показателем температурного статуса пациента. Кроме того, Т поверхности кожи значительно варьирует в различных точках тела (температура (Т) в ротовой полости > Т в подмышечной впадине > Т на поверхности тела), поэтому в отсутствие должного мониторинга ее измеряют в нескольких точках и ориентируются на средний показатель.

Наружные способы согревания

При использовании наружных способов согревания восстановление нормального уровня температуры на поверхности тела происходит значительно раньше, чем температуры ядра. Завершение согревающих мероприятий на этой стадии (ориентируясь на показатель Т кожи) ведет к неполной коррекции и рецидиву Г.

Для предупреждения Г основное внимание должно быть направлено на блокирование механизмов ее развития. Методы предупреждения и коррекции Г можно разделить на внешние и внутренние, активные и пассивные.

Пассивные методы

Пассивные методы направлены на предупреждение теплопотери с излучением и включают в себя:

• Поддержание постоянной температуры в операционной и ПИТ не ниже 21°С.
• Оптимальный вентиляционный режим, упраздняющий ламинарные потоки воздуха.
• Укрывание пациента одеялами или термоотражающими металлопластическими пленками
   (космические одеяла рекомендуется использовать при длительных операциях,
  укрывая более 60% поверхности тела).

Активные методы

Использование инфракрасного излучения для согревания применяется давно, особенно в неонатологических отделениях ИТ и в предоперационном этапе в детской хирургии. Противопоказания: ожоговая травма, системные заболевания кожи.

Недостатки этого метода перечислены ниже.

• Пациент должен быть раскрытым во время процедуры, что не корректно в условиях ПИТ.
• Действию излучения подвергается поверхность, на которую направлен источник излучения,
   в результате эффект согревания является неравномерным.
• Согревающий эффект не намного превышает теплопотерю во время процедуры.
• Возможно появление ожогов на облучаемой поверхности.

Электро- или водяные матрасы с подогревом применимы в условиях операционной и в ОРИТ и до недавнего времени считались «золотым стандартом» согревания пациентов. Их использование ограничено в случаях повышенного риска гипоперфузии тканей (в том числе, при длительных операциях, когда в местах контакта поверхности тела с поверхностью стола возникают участки гипоперфузии тканей под действием силы тяжести тела пациента и возрастает вероятность возникновения тепловых некрозов) из-за высокого риска образования ожогов. Поскольку с теплой поверхностью контактирует всего 15% поверхности тела лежащего навзничь пациента, изолированное применение данного метода не обеспечивает предотвращения интраоперационной Г.

Согревающие устройства конвекционного типа предназначены для предупреждения и лечения гипотермии и уменьшения дискомфорта хирургических пациентов во время операции и в послеоперационном периоде. Комнатный воздух пропускается через согревающее устройство и доставляется через шланг в «одеяло», размещенное на пациенте. Одеяла могут быть изготовлены из нетканого материала или бумаги и предназначены для одного пациента. Над укрытой поверхностью тела создается эффект воздушной подушки с заданной температурой. Теплый воздух контактирует с большей площадью поверхности тела, имеет постоянную температуру и более равномерный согревающий эффект. Отсутствие контакта кожи с нагретой поверхностью предупреждает образование ожогов.

Использование этих приборов в предоперационном и операционном периоде уменьшает риск развития Г и частоту возникновения дрожи в послеоперационном периоде, в том числе при региональной анестезии. Применение этого метода ограничено в случаях выраженной вазоконстрикции и централизации кровообращения (шок, массивная кровопотеря и т.д.) из-за возможности развития шока согревания. Согревающие устройства конвекционного типа, как правило, снабжены бактериальными фильтрами, очищающими воздух, подаваемый к телу пациента. Исследование, проведенное Kurz, демонстрирует уменьшения числа случаев развития хирургического инфицирования на фоне применения согревателей конвекционного типа.

Сочетание конвенционного согревания с инфузией теплых растворов признано наиболее эффективной методикой предупреждения интраоперационной Г.

Традиционная аппликация контейнеров с теплой водой на поверхность тела пациента в проекции крупных сосудов (подмышечные впадины, паховая область) нерезультативна и опасна. Отсутствие согревающего эффекта объясняется малой площадью соприкосновения контейнера с телом пациента и относительно высокой скоростью кровотока. Локального нагревания тканей в месте аппликации не хватает для согревания потока крови, но вполне достаточно для получения термической травмы. Американское общество анестезиологов на основании анализа закрытых судебных исков пришло к выводу, что подобное применение емкостей с теплой водой для согревания пациентов является одной из ведущих причин интраоперационого ожогового поражения пациентов.

Широко применяется согревание и увлажнение инспирируемых газов. Потеря тепла через респираторный тракт составляет 10 - 15% общей теплопотери. Согревание и увлажнение газонаркотической смеси позволяет сохранить 10 ккал/ч, а у пациентов в состоянии Г повысить центральную температуру на 0,5 - 0,6°С/ч.

Традиционно для этих целей применяют согревающие увлажнители типа водяной бани. Они насыщают газ парами воды и одновременно согревают его. Однако их использование связано с повышением риска инфицирования пациентов, так как резервуар увлажнителя является благоприятной средой для бактериальной колонизации.

Среди неблагоприятных эффектов чрезмерного увлажнения при применении устройств данного типа можно выделить снижение активности сурфактанта, нарушение мукоцилиарного транспорта, механические повреждения легких, гипергидратацию. Применение согревающих увлажнителей позволяет повысить температуру инспирируемого газа до 32°С, однако сложность контроля уровня увлажнения в клинических условиях, а также описанные осложнения в сочетании со сложностью стерилизации и дороговизной оборудования послужили причиной поиска альтернативных устройств с гарантированными параметрами действия. К таковым сегодня относят тепловлагообменники и фильтры-тепловлагообменники.

Тепловлагообменники (в литературе встречается термин «искусственный нос») - альтернативный метод кондиционирования вдыхаемого воздуха, основанный на сохранении и возвращении основной (большей) части тепла и влажности выдыхаемого воздуха. Одноразовое устройство размещается между эндотрахеальной трубкой и дыхательным контуром. Пар из выдыхаемого пациентом воздуха конденсируется на мембране с выделением тепла. При вдохе поток газа увлажняется и согревается за счет задержанной жидкости. Весь процесс ограничивается эндотрахеальной трубкой, что позволяет исключить дорогостоящие увлажнители из дыхательного контура и избежать его инфицирования.

Фильтры-тепловлагообменники - новое поколение фильтрующих устройств, сочетающее качества бактериально-вирусного фильтра и тепловлагообменника. Современные ФТВО являются альтернативой согревающим увлажнителям, в частности, в отношении минимизации риска легочной инфекции.

Технические характеристики ФТВО являются важным фактором при выборе фильтрующих устройств для ИВЛ в каждом конкретном случае. Более перспективным в настоящее время считается использование в дыхательных контурах бактериально-вирусных фильтров-термовентов (БВФТ). При вентиляции неувлажненными газами теп-лопотеря организма увеличивается на 42,3 кДж/ч. Дыхательные фильтры позволяют сэкономить 41,6 кДж/ч, что эквивалентно 0,2°С/ч. Не обладая способностью активно согревать пациентов, фильтры-термовенты эффективно снижают теплоотдачу за счет согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха.

Даже единственный фильтр, установленный между дыхательным контуром и эндотрахеальной трубкой, позволяет избежать перекрестного заражения пациента, дает возможность отказаться от стерилизации внутренних поверхностей дыхательных контуров и аппаратуры. Применение фильтров- термовентов снижает частоту развития послеоперационных пневмоний с 16 до 6%. Таким образом, финансовые расходы на приобретение дыхательных фильтров окупаются за счет снижения показателей заболеваемости пациентов, эффективности при длительной ИВЛ, отсутствия потребности в дорогих увлажнителях и создании сложных стерильных условий, сокращения объема работы среднего медицинского персонала.

Противопоказания к применению пассивных увлажнителей-фильтров: наличие густой или кровяной мокроты, ранний детский возраст (фильтр увеличивает объем мертвого пространства), искусственная гипотермия, проведение аэрозольной терапии, состояния, когда объем выдоха составляет менее 70% объема вдоха.

Использование пищеводных терморегулируемых трубок в качестве метода профилактики и лечения Г рекомендован в ряде стран. По пластиковой двухпросветной трубке, проведенной в пищевод, циркулирует согретая до 38 - 42°С вода. Kristensen G приводит данные об использовании этого метода во время обширных абдоминальных операций (среднее время 3,5 ч): в экспериментальной группе к концу операции центральная температура тела составляла в среднем 36,8°С, в контрольной группе - 34,9°С. Автор не дает данных о развившихся осложнениях, однако, можно предположить развитие травм и ожогов пищевода при длительной экспозиции согревающей трубки.

Согревание вводимых растворов существенно сокращает теплопотерю во время операции. По данным Gentillello LM., каждый литр раствора с Т, равной 42°С, обеспечивает гипотермичному пациенту (центральная Т 32°С) 10 ккал теплоты и повышает Т тела на 0,17°С. В случаях, когда необходим большой объем инфузии, согревание растворов является одним из основных методов профилактики Г (наружное согревание кожных покровов ведет к снятию периферического сосудистого спазма и перераспределению кровотока от внутренних органов к периферии, что ведет к критической ишемии центральных органов и гемодинамической нестабильности). Smith подчеркивает необходимость использования какого-либо устройства для согревания растворов при массивной трансфузии у пожилых пациентов.

Большинство исследователей подтверждает существенное снижение количества Г-ассоциированных осложнений при применении в операционном периоде теплых инфузионных растворов в различных областях хирургии: в гинекологии, при трансуретральной резекции аденомы простаты, при транскутанной нефролитотомии и других малых и больших вмешательствах. Т согретого раствора должна быть не более 42°С. Превышение этого порога ведет к гемолизу эритроцитов.

По принципу действия согревающие устройства можно разделить следующим образом:

• трубка или контейнер с раствором находятся в контакте с теплообразующей поверхностью
   и согреваются сухим теплом (Fenwal, DW-1000, FloTemlle);
• трубка с раствором помещена в водную баню (Hematokinetitherm);
• теплообменник представлен трехпросветной трубкой, в центральном канале которой
  проходит инфузируемый раствор, а два других канала муфтой охватывают первый и
  содержат воду с Т 42°С, движущуюся из нагревателя в противотоке к центральному
  каналу (Level 1- 250, 500, 1000 , Hotline).

Hotline обеспечивает согреваемому раствору Т 39 - 41°С при скорости инфузии до 3 л/ч. Трехпросветная трубка-теплообменник длиной 2 м может соединяться непосредственно с венозным доступом (в\в катетером, канюлей) переходником типа Luer. В результате согретый раствор сохраняет заданную температуру (нет потери тепла на этапе от согревателя к пациенту). Кроме того, температура теплоносителя не может быть выше 42°С. Соответственно, инфузионная среда никогда не перегревается выше данного предела, что имеет огромное значение для сохранения целостности препаратов крови.

Использование этих приборов с Т на выходе > 37°С, по данным Smith, позволяет избежать «холодового» стресса и дает возможность более эффективного согревания гипотермичных пациентов, особенно в сочетании с устройствами конвекционного типа и лаважем полостей тела теплыми растворами. Подкупает также удобство применения, малая инвазивность и возможность применения при больших и малых хирургических вмешательствах, особенно в сосудистой и микрохирургии, где ограничено применение наружных согревающих методов, а развитие Г (и, как следствие, дрожь и спазм периферических сосудов в послеоперационном периоде) снижает шансы на успешный исход оперативного вмешательства.