Пользовательский поиск

Последние достижения в этиологии, диагностике и лечении венозного тромбоэмболизма

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и эмболия легочной артерии (ЭЛА) - достаточно часто встречающиеся клинические проблемы. Оба этих состояния объединяются в одно заболевание - венозный тромбоэмболизм (ВТ), диагностика и лечение которого в течение последних 30 лет прогрессивно улучшается. Новые тесты, такие, как исследование D-димеров и компрессионная ультрасонография нижних конечностей, являются сейчас методами выбора при скрининге ТВГ и ЭЛА. ВТ не является случайным и если он развивается, то необходимо провести исследование в плане возможности исходной тромбофилии, хотя это весьма специфично, но может помочь в коррекции лечения и диагностике заболевания пациента и/или семейной патологии. Профилактические или лечебные мероприятия целиком зависят от результатов лабораторных тестов. Кратко затронув тему гемостаза, в нашем обзоре мы попытаемся привлечь внимание анестезиологов к некоторым очень важным концепциям.

Продолжение ниже

Формирование русской эпидемиологической мысли в историческом процессе изучения сибирской язвы

... для истории русской эпидемиологической мысли документе хотя и отражались некоторые неизбежные для того времени ошибочные воззрения на этиологию инфекционных заболеваний, но вместе с тем предлагалась и стройная система практически ценных мероприятий. В нем даются подробные ...

Читать дальше...

всё на эту тему


В последнее время диагностика и лечение ВТ изменились коренным образом. Диагностика ТВГ и ЭЛА стала менее инвазивна, проще и безопаснее. В то же время нам стали понятнее многие нарушения свертывания, связанные с ТГВ, и мы можем подходить к лечению пациентов индивидуально. Мы впервые описываем стратегию диагностики ТГВ, обращая внимание на роль D-димеров в большей степени, чем на патологические нарушения гемостаза при ТГВ. Наконец, мы обсудим, насколько выраженные изменения свертывающей системы могут повлиять на процесс лечения. В данной статье нам не удастся уделить внимания новым доступным лекарственным препаратам, которые предотвращают развитие или используются для лечения ТГВ.

Роль D-димеров в диагностике ТГВ

При диагностике ТГВ невозможно обойтись без достаточного минимума лабораторных тестов, так как только клинической оценки этого состояния недостаточно. Более того, для постановки диагноза ТГВ и ЭЛА или его исключения необходима совокупность методов исследования, таких как ультрасонография вен нижних конечностей (УСГ), флебография, оценка вентиляционно-перфузионного соотношения (В/П) легких, компьютерная томография и ангиография. В силу того, что частота ТГВ и ЭЛА в течение последних десяти лет благодаря качественной диагностике постоянно снижалась и составила по последним данным менее 20%, потребовался простой скрининг, чтобы исключить такой диагноз, как ВТ. В амбулаторной практике при наличии симптоматики частично можно использовать исследования концентрации продуктов деградации связанного фибрина и D-димеров (ДД) для уточнения диагноза. Определение концентрации ДД - высоко чувствительный метод, позволяющий исключить диагноз ВТ при снижении количества этих продуктов ниже прогностического уровня. Достоверность этого лабораторного теста по данным многих исследований составляет 98%. Анализ концентрации ДД ограниченно специфичен из-за того, что некоторые состояния, такие как хирургическое вмешательства, раковый, инфекционный и воспалительный процессы сопряжены с образованием фибрина и его деградацией. Менее показателен этот тест у пациентов пожилого и старческого возраста. Доступность, простота выполнения и низкие экономические расходы позволяют этому методу стать основным при подозрении на диагноз ВТ.

Комбинация клинического обследования, определения концентрации ДД и компрессионной ультрасонографии позволяет неинвазивно диагносцировать ВТ у амбулаторных больных с подозрением на это заболевание. Диагностика ВТ на уровне стационара требует доработки алгоритма.

Патофизиология ВТ и концепция тромбофилии

Сейчас стали более понятными механизмы ВТ, а концепция тромбофилии появилась совсем недавно. Это «наследственная или приобретенная патология механизмов гемостаза, предрасполагающая к образованию тромбозов». Рассматривая ВТ с лабораторных позиций, основными отклонениями являются V фактор Лейдена, мутация протромбина G20210A, антитромбин, протеин С, протеин S и наличие антифосфолипидных антител. Учитывая, что такие тесты могут быть выполнены в специализированных лабораториях, необходим тщательный отбор пациентов с подозрением на тромбофилию. Для подтверждения диагноза тесты можно повторить и провести семейное исследование наследственного нарушения.

На поверхности эндотелиальных клеток тромбин в присутствии тромбомодулина активирует протеин С до активной формы (АПС). Последний активирует кофакторы Va и Villa. В 1993 году описаны случаи, когда у пациентов имеется сопротивление активации АПС. Наличие такого чаще всего наследственного дефекта предрасполагает к развитию ВТ. В большинстве случаев сопротивление активации АПС (САПС) вызывается изолированной мутацией фактора V (FV R506Q), который носит название фактор V Лейдена. Гетерозиготность по мутантной аллели сопряжена с 5 - 10 кратным повышением риска развития ВТ, а гомозиготность - с 50 - 100 кратным.

Мутация FV R506Q в некоторых популяциях присутствует достаточно широко (например, в некоторых регионах Европы - у 15% населения). Это обнаруживается также и среди пациентов с другими генетическими дефектами, такими как дефицит антитромбина, протеина С или S, что усиливает зависимость к тромбофилии не только в среде повышенного риска (рак, оперативное вмешательство, травма, иммобилизация, беременность, гормональная контрацепция или заместительная терапия, ожирение и др.), но и при комплексной и сочетанной генетической патологии. Значение этой проблемы становится еще более ярким, если учесть, что при различной патологии наличие у пациента более одного, даже умеренно выраженного фактора риска тромбофилии, может привести к тяжелым клиническим проявлениям.

Тесты САПС выполняются несложно. При наличии лаборатории молекулярной биологии подтверждение патологии фактора V элементарно. Для выполнения исследования необходимо учитывать наличие определенных состояний (например, беременность, прием оральных контрацептивов, волчаночного антикоагулянта, повышенная концентрация фактора VIII и др.), которые могут проявляться фенотипом САПС.

Недавно обнаружена взаимосвязь перемещения нуклеотида G на место А в позиции 20210 в гене протромбина с повышенным риском развития ВТ и увеличенной концентрацией протромбина. У женщин с такой мутацией при приеме оральных контрацептивов имеется риск развития венозного тромбоза сосудов головного мозга. На втором месте по частоте после мутации в гене протромбина находится патология фактора V Лейдена, что также повышает риск развития тромбозов. Такие недавние открытия подчеркивают, что все генетические факторы и их взаимодействия недостаточно изучены.

Дефицит антитромбина

Первой причиной тромбофилии была выявлена патология антитромбина (AT), основного ингибитора свертывания. Дефицит AT, вызывающий тромботические осложнения, является редкой формой нарушений. Дефицит AT обнаруживают как дополнительное подтверждение у пациентов с высоким риском ВТ. Лабораторно дефицит AT определяется несложно.

Протеин С

Гетерозиготный дефицит Протеина С (ПС), витамин К-зависимого белка, подтверждает 7-кратное увеличение риска ВТ как в семейной, так и в общей популяции. Риск повышается при снижении концентрации ПС. У пациентов с гомозиготным или сложным гетерозиготным ПС может развиться молниеносная пурпура новорожденных, а в дальнейшем при дефиците ПС может возникать тромбоз в начале антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К.

Интерпретация результатов лабораторного исследования затрудняется из-за совпадений данных у нормальных и у гетерозиготных пациентов с дефицитом ПС. Так же, как и дефицит AT, недостаточность ПС представляет собой генетическое заболевание, эффектно прогрессирующее, но молекулярная характеристика смешана с множеством дефектов.

Протеин S

Протеин S (ПS) является неферментным зависимым кофактором, необходимым для антикоагулянтной активности АПС. Более того, ПS сам по себе обладает антикоагулянтными свойствами. Также, как и при всех генетических дефектах, маркером, по которому оценивают склонность к развитию ВТ, является исследование связанных с ним факторов риска, например, САПС. В современных лабораториях для определения свободного и общего ПS антигена используют методику ELISA. Существует несколько методик оценки активности ПS, но в обычной практике показатель активности ПS принят по небольшому соглашению. Тем не менее, диагностика дефицита ПS представляет трудности до сих пор.

Антифосфолипидные антитела

В последних обзорах описывается взаимосвязь между ВТ, внутриутробной гибелью плода, антифосфолипиными антителами (АФА) и возможными механизмами развития тромбозов. Термин антифосфолипиды не совсем точен, так как эти антитела проявляют активность в основном в отношении фосфолипидов, связанных с белками плазмы. Наличие АФА - наиболее определяемый маркер приобретенных нарушений гемостаза, ведущих к развитию ВТ. АФА могут быть обнаружены у пациентов с различной патологией, например, при системной красной волчанке. Если у больного без соответствующей патологии, но с клиническими осложнениями есть АФА, то выставляется первичный антифосфолипидный синдром. Являются ли АФА прямым стимулятором развития тромбозов или можно ли их использовать в качестве протромботического маркера до сих пор не ясно. АФА гетерогенны и могут обнаруживаться путем коагуляции (волчаночный антикоагулянт - ВА) или иммунологически (в основном - антикардиолипин, АКЛ). Для обнаружения ВА необходимы длительный опыт работы, включая тщательную обработку проб, скрининговые тесты, сочетание экспериментальных и подтверждающих тестов. Индивидуальный подход требуется для выявления АКЛ, даже если есть масса разногласий в использовании различных соответствующих методик. Более специфические тесты, такие как определение антир2-СР1 или антипротромбиновых антител, в будущем смогут заменить исследование АКЛ. Для поиска АФА необходимы как коагуляционные, так и иммунологи­ческие тесты.

Другие исследования

Другие формы патологии гемостаза (например, повышенная концентрация факторов VIII, IX, XI или гипергомоцистеинемия) также сопряжены с ВТ. Однако их место при первичном скрининговом поиске до сих пор дискутируется и в данном обзоре не будут рассматриваться.

Какие пациенты могут быть подобраны для исследования на тромбофилию?

Многие авторы пытались выделить подобную группу пациентов, требующих исследований в отношении тромбофилии. До назначения обследования на тромбофилию необходимо исключить такие возможные причины, как рак. Проще, когда у пациента есть семейный анамнез заболевания.

Главной причиной, по которой назначают обследование на тромбофилию, является даже не сам пациент, а его асимптомные родственники. Скрининговые тесты на тромбофилию также должны назначаться пациентам с рецидивирующим тромбозом, тем, у кого обычное клиническое и простое лабораторное исследование не выявили данной патологии, или когда тромбоз развивается после минимально провоцирующих ситуаций, например, после путешествий или приема оральных контрацептивов. Наличие предрасполагающих факторов не исключает возможности генетической патологии, особенно у молодых пациентов с несколькими предрасполагающими факторами риска развития тромбофилии. Повторное возникновение тромбоза после длительной ремиссии также не исключает возможности генетиче­ского дефекта. Действительно, последние начинают манифестировать при появлении провоцирующих факторов.

Возраст пациентов - вопрос спорный. Назначая исследование на САПС, подразумевают не только для лиц до 50 лет, но и до 70, у которых был эпизод тромбоза, как спонтанно развившегося, так и после минимально провоцирующих моментов.

При наличии сочетанного артериального и венозного тромбоза пациентам также назначают исследование на тромбофилию. Сочетание тромбоза (венозного или артериального) с внутриутробной гибелью плода повышает подозрение на наличие АФА. Врожденное состояние повышенной свертываемости крови может быть причиной повторной внутриутробной гибели плода, но этот вопрос мы не будем рассматривать в данном обзоре.

Тромбозы в несвойственных для них местах (например, мезентериальные сосуды) являются показанием для проведения тестов на тромбофилию, но нельзя исключить при этом и такие заболевания, как полицитемия или пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Наконец, существуют такие редко встречающиеся состояния, как кумарин-обусловленный некроз кожи и молниеносная пурпура новорожденных, которые обусловлены дефицитом ингибиторов свертывания.

Если состояние здоровья действительно важно для пациента, то необходимо не исключать тестов на тромбофилию, так как это не только клиническая проблема, но и семейная.

Прогресс в лечении ВТ: правильный выбор соответствующему пациенту

Персональное и семейное исследования позволяют подобрать вариант профилактики и лечения пациента, если обнаруживается склонность его к образованию тромбов. Для гетерозиготных больных по AT, ПС, ПS риск развития тромбоза составляет 1 - 2% в течение года, а в разновозрастной популяции с отрицательными тестами - 0,1%. Риск развития больше у гомозиготных больных, особенно с сочетанной патологией, и меньше при двух часто встречающихся нарушениях, мутациях фактора V Лейдена и фактора II G20210A. Профилактика и лечение должны быть подобраны в зависимости от типа патологии и количества независимых факторов риска у пациента. Нет ни одного рандомизированного исследования пациентов с наследственными нарушениями, поэтому клинические решения проблемы основываются на оценке тромбоза на разных его стадиях развития и симптоматичны при развитии кровотечения на фоне приема антикоагулянтов.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".