Пользовательский поиск

Грибковая инфекция в ОИТ: диагностика и лечение

Серологическая диагностика

Антитела к Candida и Aspergillus обнаруживают как у здоровых, так и у инфицированных и колонизированных пациентов, и это не указывает на наличие серьезной инфекции. Более того, такие антитела могут быть не обнаружены у пациентов с иммунодефицитными состояними и слабым иммунным ответом на раннем этапе инфицирования.

Продолжение ниже

Грибковая инфекция в отделении интенсивной терапии (ОИТ)

Частота возникновения грибковой инфекции растет по всему миру, особенно среди ... ... Грибковая инфекция влечет за собой самую высокую летальность среди всех инфекций крови. Казалось... ... культуральных проб, не являлось хорошим маркером в диагностике кандидозной пневмонии. Aspergillus редко...

Читать дальше...

всё на эту тему


Подъем титра антигенов - не всегда обязательный маркер инфекции. Candida и Aspergillus антигены были обнаружены как в крови, так и в моче и смывах при БАЛ.

Тест герметичной трубки представляет собой быстрый и недорогой тест, который дает в результате отличие Candida albicans от других штаммов этого рода грибков. В 90% и более Candida albicans изолируется через 3 часа инкубации в трубке при 37°С.

Молекулярные методики чувствительны в отношении C.albicans, A.fumigatus, Pneumocystis carinii.

Факторы риска и летальность

Согласно данным анализа множественной логистической регрессии, нейтропения, длительная катетеризация центральных вен, кандидозная колонизация, массивная антибиотикотерапия и гемодиализ являются независимыми факторами риска диссеминации кандидоза. Интенсивность кандидозной колонизации, на которую указывает соотношение числа некро­вяных колонизированных Candida участков к общему числу проб, была больше у пациентов, у которых позже инфекция развилась. При диссеминации процесса грибковой инфекции летальность является самой высокой среди всех инфекционных агентов в ОИТ. Причинами этому являются тяжесть заболевания, сопутствующая патология, трудности ранней диагностики и ограниченная по эффективности терапия.

Общие показатели летальности колеблются в пределах от 25% до 60% в зависимости от вида исследований и исследуемой популяции. Общая летальность критических больных с кандидемией без нейтропении составила 56%. Частота составила 1 пациент на 500 поступавших в ОИТ. При наличии кандидемии оценка по APACHE > 20 баллов соответствовала большей летальности. Проведение «раннего» лечение (< 48 часов от начала кандидемии) повышало вероятность выживания.

Штаммы Aspergillus являются второй наиболее частой группой грибковых патогенов, преимущественно поражающих легкие, и приводящих к летальности, достигающей 100%. С Aspergillus связывают более 13% всех летальных исходов после трансплантаций. Заболевание становится инвазивным у пациентов, которые в течение первых 6 месяцев после трансплантации стали колонизированы A.Fumigatus.

Лечение

Профилактика: системные профилактические мероприятия не рекомендуются пациентам общего хирургического профиля. В некоторых центрах трансплантации печени противогрибковая профилактика проводится. Флюконазол профилактически эффективен у реципиентов костного мозга и у раковых больных с нейтропенией.

Высокий уровень летальности при кандидемии, трудности в прогнозировании диссеминации кандидоза при отсутствии лечения или при назначении системно менее токсичного противогрибкового препарата флюконазола - все это приводит к неизбежному возникновению эпизодов кандидемии, требующей эффективного лечения.

Амфотерицин В используется при системной грибковой инфекции в течение не менее 30 дней. Этот полиеновый препарат обладает очень широким противогрибковым спектром активности. Рекомендуемые дозы: 0,3-0,7 мг/кг/день в течение от 7-10 дней до 2 недель. Наблюдались токсические осложнения в виде лихорадки, озноба, тошноты, рвоты, гипотензии и поражения канальцевого эпителия почек. Токсичность может быть снижена предварительным назначением натрийсодержащих препаратов (инфузия 500 мл физиологического раствора) или пентоксифиллина.

Липосомальные препараты амфотерицина В обладают таким же спектром противогрибковой активности, но менее токсичны и могут назначаться в больших дозах. В настоящее время используется три препарата этой серии. Abelcet® (комплекс амфотерицина с крупными липидами, ABLC), структура которого представляет собой коллоидную ленту. Препарат быстро выводится через печень и селезенку, так как имеет высокую молекулярную массу (11000 нм), поэтому в крови его концентрация низка.

AmBisome® (однослойный липосомальный амфотерицин В, LAMB), представляет собой мелкие липосомальные сферы диаметром 80 нм. Это позволяет препарату находиться в крови в большой концентрации, избегая тотального фагоцитарного захвата его макрофагами.

AmphociB (коллоидно дисперсный амфотерицин В, ABCD) состоит из коллоидных дисперсных дисков. Для него характерна меньшая пиковая концентрация в крови, чем у амфотерицина В, но значительно дольше период полураспада.

Флюконазол - противогрибковый триазол флюконазола все шире используется при лечении кандидемии. Механизм действия основан на блокировании биосинтеза стерола за счет ингибиции фермента цитохрома Р450 грибков. Обладает высокой биодоступностью и не зависит от кислотности желудочного сока. Возможно внутривенное применение. Предпочтителен при патогенной Candida albicans.

Однако флюконазол неактивен в отношение нитчатых грибков и мало эффективен в отношение Candida cruse. Рекомендуемые дозы широко варьируют в зависимости от страны, в которой используется препарат. Отмечено развитие невосприимчивости Candida albicans и Candida glabrata при длительном использовании препарата. Обычной дозой в странах Европы считается 400 мг в день, и при кандидемии терапия продолжается в течение 10-14 дней. Vincent и соавт. рекомендуют терапию флюконазолом начинать с 600-800 мг/день внутривенно в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата по 400 мг/день или продолжение в/в инфузий в такой же дозе.

Флюцитозин используется при тяжелой гематогенной инфекции в комбинации с амфотерицином В или флюконазолом. Уровень его концентрации в крови должен мониторироваться, так как имеются сообщения о его миелотоксичности. Флюцитозин должен назначаться при тяжелых инфекциях, вызванных C.lusitania или С.glabrata.

Сопротивляемость

В большинстве случаев кандидемия вызывается С.albicans, но при профилактической терапии флюконазолом часто наблюдается С.albicans кандидозная инфекция. Это имеет важное значение, так как штаммы Candida не albicans вида становятся невосприимчивы к терапии противогрибковыми препаратами, содержащими азоловую группу.

Перспективы

Повышение частоты возникновения системной грибковой инфекции, в основном Candida, не только у пациентов с иммунодефицитными состояними, но и у всех пациентов в ОИТ, а также рост заболеваемости и смертности убеждают в соблюдении осторожности с этими патогенами, особенно учитывая развитие сопротивляемости инфекции к азолсодержащим лекарственным препаратам, которые стали широко использоваться. Трудности при диагностике диссеминированного кандидоза требуют тщательной идентификации пациентов с высоким риском развития инфекции и раннего использования профилактического лечения. Candida может являться причиной нозокомиальной инфекции. Универсальные профилактические противоинфекционные мероприятия, например, мытье рук, позволяют снизить вероятность возникновения нозокомиального инфи­цирования.

Возникновение одного или более случаев аспергиллеза в ОИТ должно немедленно возбудить поиск инфекции в вентиляционной системе и других потенциально возможных источниках спор этого патогена.

Тщательный контроль за проведением культуральных проб у пациентов с высоким риском развития грибковой инфекции способствует ранней диагностике грибковой инфекции. Роль противогрибковой профилактической терапии у пациентов в ОИТ без нейтропении остается вопросом споров.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".