Пользовательский поиск

Грибковая инфекция в отделении интенсивной терапии (ОИТ)

Частота возникновения грибковой инфекции растет по всему миру, особенно среди критических больных с отсутствием нейтропении. Национальная Программа по Надзору за Нозокомиальной Инфекцией (НПННИ) предоставила сведения, что за период 80-90-х годов частота возникновения грибковой инфекции увеличилась примерно в 2 раза и самый большой ее прирост отмечается среди хирургических пациентов. В 1990 году на 1000 выписанных пациентов с ожогами и травмами частота возникновения грибковой инфекции составляла 16,1, кардиологических больных - 10,1 и 7,3 на 1000 пациентов хирургического профиля. Абсолютное большинство в спектре грибковой инфекции (78%) приходится на грибки различных штаммов рода Candida.

Продолжение ниже

Дисбактериоз у детей - причины и лечение

... выяснить, какова реальная причина нарушения кишечной микрофлоры и исправить ее. Коррекция нарушений... ... увеличению патогенной флоры: стрепто- и стафилококки, грибки, Candida, Klebsiella и т.д. В анализе не всегда удается... ... неправильным или слишком ранним введением прикорма, инфекциями, приемом медикаментов (особенно опасны...

Читать дальше...

всё на эту тему


Драматический рост кандидозной инфекции за последнее десятилетие напрямую связан с частой колонизацией госпитализированных пациентов. По данным нескольких исследований примерно 64% пациентов колонизируются грибками рода Candida в отделениях интенсивной терапии.

Candida albicans - часто присутствует в составе нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и гортаноглотки. Примерно от 10 до 40% здоровых людей являются носителями дрожжевых грибков в глотке и кишечнике в небольшой концентрации 103 гк/мл (грибковых колоний) в слюне или в 1 грамме фекалий. При смене хозяина (носителя) рост Candida может значительно усилиться. Подобной колонизации сопутствуют такие факторы, как госпитализация, диабет, тепловая травма и иммунодефицитное состояние. Использование мощной антибиотикотерапии нарушает состав нормальной микрофлоры кишечника и создает благоприятные условия для дрожжевой пролиферации. У относительно здоровых пациентов это не приводит к генерализации инфекции, однако для критических больных это становится жизненно опасным. Подобная кандидозная колонизация является вероятно необходимым фактором инвазии инфекции; у пациентов с нейтропенией и гематологическими заболеваниями длительнотекущая и высокой плотности колонизация может привести к кандидемии.

Становясь инвазивной инфекцией, грибки Candida обычно пенетрируют через слизистую кишечной стенки и проникают в кровоток. Множество факторов, свойственных для пациентов ОИТ, нарушают интегративную функцию слизистой ЖКТ. Разнообразная эндогенная флора вместе с Candida устремляются в кровоток (транслокация кишечной флоры). Однако подобный выброс инфекции, как сообщалось, повышает вероятность ее «го­ризонтальной трансмиссии».

В Европейском Международном Исследовании Превалирования Инфекции в ОИТ (ЕИ-ПИИТ) собраны данные по исследованию 10038 пациентов 1417 ОИТ из 14 стран Европы в один день 1992 года. Среди 44,8% пациентов, которым проводилась интенсивная терапия инфекции, у 17,1% присутствовали грибки (в основном штаммы рода Candida). Грибки заняли пятое место среди наиболее распространенных возбудителей после Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и coagulase-negative Staphyloccocci. Более 50% пациентов, у которых грибковая инфекция была изолированной, получали противогрибковые препараты, так как даже изолированная инфекция является клинически очень опасной.

В недавнем мультицентровом исследовании хирургических и терапевтических пациентов ОИТ диагноз инвазивного кандидоза с учетом узких критериев был поставлен лишь у 2% пациентов.

Грибковая инфекция влечет за собой самую высокую летальность среди всех инфекций крови. Казалось бы, Candida albicans стоит на первом месте среди патогенов, но в последнее время наблюдается значительный сдвиг в сторону таких штаммов Candida, как C.tropicalis, cruse, glabrata и parapsilosis. Нозокомиальный аспергиллез в последнее время также стал частой причиной тяжелых заболеваний легких, кожи и центральной нервной системы, которые встречаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями, такими как гематологические опухоли, РДСВ или тяжелые опухоли, пациенты после трансплантации органов или получающие кортикостероиды. Такую инфекцию при жизни очень трудно диагностировать. Инфекция Aspergillus представляет собой экзогенно приобретаемую флору (ингаляционное вдыхание спор). Нозокомиальный аспергиллез обычно присущ в среде строительства дорог, зданий с загрязненной вентиляционной системой или при употреблении в пищу немытых растений. Большинство инфекций обусловлены A.fumigatus, хотя и другие штаммы, например A.flavus также способны вызвать заболевание. 

Пациенты также могут быть содружественны с этими микроорганизмами (колонизированы) и не проявлять симптоматики заболевания. Обычно дыхательные пути реципиентов легких колонизированы с Aspergillus, но чаще всего это состояние преходяще и не вызывает инфицирования. Cahill и сотр. выделили Aspergillus из дыхательных путей у 69 из 151 (46%) реципиента. Пострадавшие от утопления подвержены риску развития колонизации/инфекции Aspergillus нижних дыхательных путей. Во время несчастного случая пострадавшие могут приобрести споры Aspergillus, которые находятся на поверхности воды.

Другие патогены: Fusarium, являющийся причиной тяжелейшей болезни с высокой летальностью; Criptococcus, Trichosporon beigelii, Penicillinum и Мисог - все они являются патогенами, которые в основном поражают пациентов с иммунодефицитными состояниями или нейтропенией. При непроведении лечения таких инфекций пациенты погибают. Pneumocystis carinii также не попадает в разряд грибов, согласно классификации. В 1980-х годах этот возбудитель очень часто являлся причиной развития тяжелого РДСВ. Использование профилактических мероприятий в середине 1990-х годов (курс котримаксазола) и высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) с использованием ингибиторов протеаз позволило снизить заболеваемость и смертность пациентов с РДСВ. Сегодня наиболее частой причиной дыхательной недостаточности с РДСВ является бактериальная пневмония.

К другим грибкам, которые иногда являются причиной инфекции, относят дрожжи Malassezia furfur и штаммы Rhodotorula, обычно встречающиеся при катетеризационном инфицировании.Менингит - главное проявление криптококкоза. Легочной бластомикоз является причиной острого или хронического воспалительного процесса в легких. Гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз являются двумя наиболее устойчивыми микозами.

Диагноз

Нередко установка диагноза затруднительна. При аутопсии наиболее частыми невыставленными диагнозами являлись тампонада сердца и грибковая инфекция с полиорганной недостаточностью. Грибковая инфекция легких была обнаружена во всех случаях. Клинические проявления такого поражения неспецифичны и для верификации диагноза необходима комбинация клинических данных с микробиологическим, гистологическим, радиологическим и серологическим подтверждением.

Гистологическое исследование достаточно часто используется для доказательства глубоко внедрившейся грибковой инфекции, но является инвазивным методом.

Диагноз кандидемии определяется как изолированный при наличии любых штаммов этого рода грибков, обнаруженных хотя бы в одной культуральной пробе крови. Термин «диссеминированный кандидоз» обозначает инфекцию Candida многих неконтактирующих органов и подразумевает распространение патогена через кровь. При этом в 80% случаев наблюдается лихорадка, а в 50% - лейкоцитоз. При отсутствии таких клинических проявлений кандидоза, как кандидозный эндофтальмит, или гистологического подтверждения диагноз устанавливается в основном на положительных результатах культуральных проб крови. Однако, возможно наличие системной инфекции и при негативном результате проб крови. Кандидемия - термин, в основном обозначающий гематогенное распространение инфекции, и пациенты с кандидемией могут иметь или уже не иметь диссеминированной инфекции. Положительные пробы крови наблюдаются лишь у 50% пациентов с инвазивным микозом.

Кандидозный эндофтальмит чаще возникает у пациентов с отсутствием нейтропении, так как для образования характерного хлопчатобумажного экссудата вокруг хрусталика необходимо достаточное количество нейтрофилов.

Четкая идентификация диагноза при проведении культуральных проб может занять от нескольких дней до нескольких недель. У пациентов с инвазивным кандидозом, поражающим несколько органов, повторные пробы крови часто оказываются стерильными.

Материалом для забора проб из дыхательных путей является мокрота, но для пациентов с иммунодефицитным состоянием предпочтительнее выполнять бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).

Изолированное выделение штаммов Candida из дыхательных путей может быть расценено, как колонизация дыхательных путей и, в основном, не имеет клинических последствий до тех пор, пока не появится клиническая симптоматика. При использовании орофарингеальных противогрибковых аппликаций и смене эндотрахеальной трубки обычно пробы аспиратов дыхательных путей в поиске дрожжевых культур становятся негативными.

При исследовании биоптатов легких у 40% умерших в ОИТ пациентов, не имевших нейтропении, была обнаружена Candida, но лишь у 8% из них диагноз был поставлен при жизни. Колонизирована была исключительно Candida, несмотря на то, что биопсия выполнялась в различных участках легких. Присутствие же Candida в пробах из дыхательного тракта, не зависимо от количества культуральных проб, не являлось хорошим маркером в диагностике кандидозной пневмонии.

Aspergillus редко изолируется. Заболевание легких обычно бывает многоочаговым и прогрессирует до уплотнения сегмента или даже доли легкого. Грибки стремятся проникнуть сквозь стенки сосудов, вызывая тромбозы и соответствующие сосудам зоны инфарктов. Сосудистая инвазия четко проявляется при радиографическом исследовании в виде очагов с центральным некротическим изменением легочной ткани и характерным, геморрагическим ободком, которые легко распознаются на компьютерной томограмме (КТ). Если болезнь представляет собой ограниченный процесс, то оперативное вмешательство может стать радикальным методом лечения.

Мы исследовали всю последовательную эволюцию легочных инфильтратов после ортотопической пересадки печени в течение 4-месячного периода, используя такие методы исследования, как фибробронхоскопия с БАЛ и щеточным забором проб. Существенно значимым результатом оказалось присутствие изолированных колоний штаммов Candida при имеющихся положительных культуральных пробах или гистологическом подтверждении кандидозной пневмонии. По количеству колоний штаммов Aspergillus выставить диагноз было нельзя. В 29 эпизодах (48% пациентов) пневмония оказалась ИВЛ ассоциированной (47%).

Pneumocystis carinii была также частой (35%), а другие грибки - относительно редкой причиной пневмонии, в том числе и штаммы Aspergillus, которые были изолированы в 19% случаев. Эти данные подтверждают скорее колонизацию, а не инфекцию, и могут быть применимы и другим локализациям, например, в мочевом пузыре. Для отделений интенсивной терапии Candida albicans наиболее часто присутствует в виде одиночного патогена в моче и в более чем в половине случаев изолирована. Грибковая инфекция мочевыводящих путей является следствием использования мочевых катетеров, но чаще всего она не сопровождается клиническими изменениями и подтверждается только фунгиурией.

Уже разработаны серологические и молекулярные методики определения Candida, но пока еще нет количественных показателей нормы




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".