Пользовательский поиск

Клиническая диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

В связи с отсутствием специфичности многих симптомов, признаков и данных лабораторных исследований клинический диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не отличается надежностью. В то же время, появление таких клинических признаков, как необъяснимая одышка или боли в груди, могут помочь заподозрить данную патологию и выделить пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании. Два проспективных исследования, посвященные проблеме диагностики ТЭЛА - PIOPED и PISAPED, выявили, что: в случаях, когда клиницисты рассматривали ТЭЛА как вероятный диагноз возникшего патологического состояния, последний, даже будучи эмпирическим, в действительности обладал прогностической ценностью; значение клинической вероятности ТЭЛА может быть приравнено к предварительной вероятности, а, в совокупности с необходимыми объективными методами диагностики, применяться и для расчета вероятности окончательного диагноза.

Продолжение ниже

Тромбоэмболия легочных артерий

Тромбоэмболию легочных артерий относят к самым опасным осложнениям в торакальной хирургии. Наиболее частые источники тромбоэмболов — сосуды ...

Читать дальше...

всё на эту тему


С целью выявления факторов риска и предрасположенности, а также соответствующих клинических симптомов у пациента с предполагаемой ТЭЛА необходимо собрать детальный клинический анамнез.

Факторы риска

Длительная иммобилизация, перенесенное в недавнем прошлом оперативное вмешательство или травма, а также наличие тромбофлебита в анамнезе сопряжены со значительным повышением риска ТЭЛА. Исследование PISAPED показало, что более чем у 80% больных с подтвержденной ТЭЛА и около 70% из тех, у кого она была исключена, присутствовал, по крайней мере, один из вышеперечисленных факторов риска. Таким образом, у пациентов с подозрением на данную патологию наряду с прочей клинической информацией должны быть выяснены и факторы риска, необходимые для установления относительной клинической вероятности развития тромбоэмболии.

Клинические симптомы и признаки

Исследование PIOPED показало, что у пациентов с подтвержденной ТЭЛА наиболее частыми симптомами являются необъяснимая одышка и боли в груди плеврального характера, а самыми распространенными клиническими признаками - тахипное и тахикардия. В то же время, распространенность данных симптомов и признаков незначительно отличалась и в группе больных, где диагноз ТЭЛА был отвергнут.

В исследовании PISAPED имели место указания на внезапное начало одышки, болей в груди (плеврального или загрудинного характера) и выраженную слабость, которые были представлены в виде отдельного симптома или в сочетаниях у 96% больных с подтвержденной ТЭЛА и 59% без данной патологии. В связи с высокой чувствительностью отсутствие вышеприведенных симптомов в 94% случаев свидетельствует о том, что ТЭЛА маловероятна. Однако, на фоне низкой специфичности (41%) положительная диагностическая ценность этих симптомов, в том числе в различных комбинациях, составляет лишь 53%. Таким образом, если полагаться только на наличие или отсутствие вышеуказанной симптоматики, правильное подтверждение или исключение диагноза ТЭЛА может иметь место не более, чем у 60% пациентов. Вот почему требуются дополнительные данные, которые могут быть получены посредством простых и легкодоступных методов диагностики, таких как ЭКГ, рентгенография грудной клетки и измерение газового состава артериальной крови.

Изменения на ЭКГ

На фоне отсутствия в анамнезе сердечно-легочных заболеваний изменения электрокардиограммы, имели место у 70% пациентов, включенных в исследование PIOPED. Наиболее частыми отклонениями, обнаруженными у 50% больных с подтвержденным диагнозом ТЭЛА, были неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т.

В исследовании PISAPED у 50% пациентов с доказанным наличием патологии были обнаружены ЭКГ-признаки острой перегрузки правого желудочка. Изменения, предположительно указывающие на перегрузку правых отделов сердца, были представлены инверсией зубца Т в правых прекордиальных отведениях (23%), признаком SiQs/SiQsTs (19%), преходящей блокадой правой ножки пучка Гиса (9%), картиной ложного инфаркта (6%) и признаком 818283 (3%). Подобные отклонения ЭКГ- картины оказались высоко специфичны, так как присутствовали только у 12% больных с исключенным в последствии диагнозом ТЭЛА. Отмеченные изменения ЭКГ являются исключительно полезными и специфичными, поскольку только 40% пациентов с подозрением на ТЭЛА, как представлено в исследовании PISAPED, имели исходную сердечно­-легочную патологию.

Рентгенологические изменения

В противоположность широко распространенному мнению у пациентов с подтвержденной ТЭЛА редко наблюдается нормальная рентгенологическая картина органов грудной клетки. В исследовании PIOPED рентгенологическое исследование не выявило патологических изменений только у 12% из 383 больных с данной патологией. Наиболее частыми рентгенологическими находками были ателектазы и уплотнения легочной паренхимы, которые вместе или по отдельности имели место у 69% пациентов с ТЭЛА и у 58% при отсутствии таковой. Ослабление сосудистого рисунка, выбухание ствола легочной артерии, плевральные наложения и высокое стояние купола диафрагмы, как выяснилось, имеют небольшую прогностическую и диагностическую ценность. Было установлено, таким образом, что основная ценность рентгенографии грудной клетки состоит в исключении состояний, имеющих схожую с ТЭЛА клиническую картину.

В исследовании PISAPED обеднение легочного рисунка, ампутация одной из артерий корня легкого и уплотнения легочной ткани имели место у пациентов с подтвержденной ТЭЛА в 45, 36 и 15% случаев соответственно. Несмотря на то, что чувствительность каждого из этих признаков была низка, примерно у 75% больных с доказанным наличием тромбоэмболии имелся по крайней мере один из них. В противоположность этому, вышеперечисленные отклонения рентгенологической картины, соответственно, были отмечены только у 1% пациентов без данной патологии. Таким образом, рентгено­графия грудной клетки может не только исключить ТЭЛА, но и укрепить вероятный диагноз данной патологии при оценке в сумме с прочими клиническими данными.

Нарушения газового состава артериальной крови

Сочетание артериальной гипоксемии и респираторного алкалоза является типичной чертой острой ТЭЛА. Как показало исследование PIOPED у 81% больных с подтвержденным диагнозом тромбоэмболии значение РаО2 при дыхании атмосферным воздухом было ниже 80 mmHg. Подобные результаты получены и в исследовании PIS APED: не менее, чем 90% пациентов с ТЭЛА имели значение РаО2 ниже 82 mmHg, а РаСО2 ниже 37 mmHg. Однако следует признать, что значительная артериальная гипоксемия и гипокапния могут быть следствием других, отличных от ТЭЛА патологических состояний. В подтверждение этого исследование PISAPED выявило, что 75% больных с исключенным диагнозом тромбоэмболии имели значение РаО2 ниже 75 mmHg, а РаСО2 ниже 37 mmHg.

Таким образом, клинициста не должно сбивать с правильного пути обнаружение артериальной гипоксемии и респираторного алкалоза на фоне отсутствия прочих немаловажных признаков, подтверждающих диагноз ТЭЛА, или в случае, когда клинические, электрокардиографические или рентгенологические данные указывают на вероятность другой патологии. Тем не менее, исследование газового состава артериальной крови сохраняет за собой высокую клиническую ценность в процессе подтверждения предва­рительного диагноза. Этот метод оказывает значительную помощь при оценке степени нарушений газообмена у пациентов с уже подтвержденным заболеванием, как в острой фазе процесса, так и в результате проведенной терапии.

Тест на D-димер и ультразвуковое исследование нижних конечностей

В течение последних 10 лет растет интерес к использованию новых лабораторных тестов и неинвазивных исследований у пациентов с подозрением на ТЭЛА. К ним относятся определение плазменной концентрации D-димера и компрессионная ультрасонография нижних конечностей. Последний метод предназначен для выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и к настоящему моменту является достаточно изученным.

D-димер является специфическим продуктом распада, который образуется при эндогенном фибринолизе поперечно-сцепленных связей фибринового сгустка. Превышение плазменной концентрации этого вещества выше порогового значения (обычно 0,5 мг/л) используется в диагностике венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Тест обладает высокой чувствительностью (> 95%), но низко специфичен (< 50%). В связи с высокой чувствительностью метода концентрация D-димера менее 0,5 мг/л свидетельствует о высокой вероятности отсутствия ВТЭ (в большинстве исследований > 95%). Наряду с этим, низкая специфичность теста не дает достоверного подтверждения данного диагноза при превышении пороговой концентрации (в большинстве сообщений положительная диагностическая ценность < 60%). Кроме ВТЭ к повышению концентрации D-димера могут приводить разнообразные клинические состояния: инфаркт миокарда, инсульт, септическое состояние, наличие злокачественных новообразований, недавнее хирургическое вмешательство или травма.

Компрессионная ультрасонография нижних конечностей (КУСГ) получила широкое признание как неинвазивный метод диагностики ТГВ. При непосредственном сравнении с контрастной флебографией данный метод обладает высокой чувствительностью (более 97%) и специфичностью в отношении диагностики проксимального тромбоза глубоких вен при наличии у пациентов соответствующих симптомов. В то же время КУСГ не может обеспечить достоверную диагностику изолированного тромбоза вен икроножной области или асимптоматического проксимального ТГВ.

КУСГ является своеобразным дополнением к методу определения D-димера, так как клиническая значимость последнего зависит от подтверждения ТГВ. В свою очередь, при использовании неинвазивных методов исследования вен данная патология диагностируется менее, чем у 50% больных с подтвержденной ТЭЛА. Таким образом, отсутствие подтверждения ТГВ при однократном проведении КУСГ еще не позволяет исключить диагноз тромбоэмболии, особенно, если последний имеет прочное клиническое обоснование. Преодолеть подобные ограничения позволяет динамическое проведение исследования на протяжении двух недель. Это позволяет обнаружить возможное распространения тромботических масс из дистального в проксимальный отдел венозного сегмента. При подтверждении экономической целесообразности подобная диагностическая тактика может быть введена в практику во многих клинических учреждениях.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".