Пользовательский поиск

Современные анестетики в нейроанестезии

Состояние пациента во время нейрохирургической операции находится под влиянием многих факторов. Анестетики при этом играют довольно скромную роль, потому что их воздействие на церебральный кровоток находится под влиянием изменений параметров вентиляции, положения пациента, дренажа цереброспинальной жидкости, других препаратов, а также фармакологических и физиологических вмешательств.

Продолжение ниже

Общая характеристика осложнений анестезии

Отмечены следующие основные осложнения анестезии с развитием патологии в центральной ... ... чувствительность к анестетикам повышена. Некоторые препараты (резерпин, метилдофа) также усиливают... ... тела сопровождается изменением распределения кровотока от центра к периферии и развитием потоотделения...

Читать дальше...

всё на эту тему


Тем не менее, церебральный сосудистый эффект анестетиков может значительно ухудшить хирургический доступ к тканям мозга и даже создать опасность для жизни пациента. При сравнении различных методик анестезии существенных отличий не выявлено. Данное заключение основано на оценке действия препаратов на церебральное кровообращение в зависимости от концентрации. Это действие в большинстве случаев не является важным, но оно может стать критическим при лечении пациентов с сильно измененным внутричерепным комплайнсом.

Новые данные о "старых" препаратах

Изофлюран

Влияние летучих анестетиков на церебральный кровоток зависит от равновесия между прямым сосудорасширяющим действием препарата и непрямым сосудосуживающим эффектом, вызванным снижением метаболизма и соотношения кровоток-метаболизм. В связи с тем, что изофлюран вызывает более выраженное угнетение церебрального метаболизма в субнаркотической концентрации, чем более "старые" летучие анестетики, в нейроанестезии его используют в низких (менее 1 MAC) концентрациях. Matta и соавт. продемонстрировали прямой дозозависимый сосудорасширяющий эффект летучих анестетиков на сосуды мозга в условиях максимального угнетения метаболизма (изоэлектрическая ЭЭГ) пропофолом.

Распределение увеличенного церебрального кровотока не всегда равномерно по всей ткани мозга и зависит от применяемого летучего анестетика. Reinstrup и соавт. показали, что изофлюран относительно больше увеличивает кровоток в подкорковых структурах в сравнении с галотаном, хотя показатели среднего кровотока были ниже. С другой стороны, Alkire и соавт. обнаружили общее и довольно равномерное снижение цереб­рального метаболизма глюкозы во всех областях головного мозга во время анестезии изофлюраном, что, по-видимому, противоречит идее регионального сохранения соотношения поток-метаболизм во время ингаляционной анестезии.

Strebel и соавт. продемонстрировали, что механизм ауторегуляции, который обеспечивает независимость церебрального кровотока от церебрального перфузионного давления внутри определенных рамок, замедляет свое действие, но не угнетается при использовании низких (0,5 MAC) дозах изофлюрана. При более высоких концентрациях (1,5 MAC) наступает угнетение ауторегуляции.

Многие сравнительные исследования церебрального воздействия анестетиков концентрируют внимание на церебральном кровотоке, хотя на деле критическим фактором, определяющим внутричерепное давление и объем, является церебральный объем крови. В исследовании на крысах Todd и Weeks показали, что различие церебрального объема крови, вызванное изофлюраном и пропофолом или фенобарбиталом, менее заметно, чем различие их влияния на мозговое кровообращение. В связи с этим церебральный кровоток не следует считать адекватным прогностическим критерием воздействия на объем мозга и внутричерепное давление. Это помогает объяснить, почему различие воздействия анестетиков на церебральный кровоток имеет ограниченную значимость в клинической анестезиологии.

Пропофол

Тотальная внутривенная анестезия пропофолом в качестве гипнотического компонента является весьма привлекательной методикой в нейроанестезии. Пропофол дозозависимо снижает церебральный метаболизм и мозговой кровоток, может уменьшить внутричерепное давление. Установлена реакционная способность церебрального кровообращения в зависимости от концентрации двуокиси углерода.

В отличие от летучих анестетиков, пропофол не угнетает ауторегуляцию. Это было подтверждено в исследовании Strebel и соавт. Matta и соавт. установили, что ауторегуляция внутричерепного давления и реактивность к двуокиси углерода сохраняются даже в концентрациях пропофола, вызывающих полную энцефалографическую супрессию.

В отличие от более ранних наблюдений, утверждающих, что цереброваскулярный эффект закиси азота ослабляется пропофолом, Matta и Lam обнаружили 20% увеличение скорости церебрального кровотока и церебрального метаболизма по кислороду и глюкозе при использовании 70% закиси азота у нехирургических пациентов при быстрой супрессии кривой ЭЭГ, вызванной введением пропофола.

Хотя пропофол и был предложен для применения в условиях сниженного мозгового кровотока, вопрос относительно его защитного потенциала для клеток мозга является дискутабельным. Результаты исследований in vitro и экспериментов на животных вызывают сомнения. Как и в отношении других гипнотиков, за исключением вызвавших оживленную полемику исследований по тиопенталу, отчетливых доказательств нейрозащитного действия пропофола на пациентах пока не представлено.

Этомидат

Этомидат снижает церебральный метаболизм, в результате соответственно снижается кровообращение головного мозга, причем церебральное перфузионное давление изменяется незначительно. Последнее особенно полезно с точки зрения получившей широкое распространие в последнее время методики поддержания перфузионного давления. По этой причине этомидат рекомендуют использовать в качестве нейропротектора при проведении временной окклюзии церебральных сосудов и при лечении пациентов с черепно-мозговой травмой. Тем не менее, нейропротекторное действие этомидата вызывает определенные сомнения. Одни исследования, проведенные на экспериментальных животных, демонстрируют определенную степень защитного действия, другие, наоборот, показывают ухудшение ишемических повреждений. Создание экспериментальной модели окклюзии средней мозговой артерии на крысах, проведенное Drummond и соавт., продемонстрировало фактически, что объем поврежденной ткани мозга был больше при предварительном введении этомидата, чем тиопентала или галотана. 

При хирургических вмешательствах по поводу аневризмы Edelman и соавт. обнаружили способность этомидата вызывать церебральную вазоконстрикцию помимо той, которая возникает в результате угнетения метаболизма. У ряда пациентов при временном пережатии артерий снижение кровообращения суммируется с вазоконстрикцией, возникающей в результате снижения напряжения кислорода, вызванного анаэробным характером метаболизма и ацидозом. Механизмы, лежащие в основе данных наблюдений, нуждаются в объяснении.

Кетамин

Кетамин обычно считают противопоказанным для применения у пациентов с потенциально повышенным внутричерепным давлением. При этом нежелательный цереброваскулярный эффект может быть устранен соответствующим подбором режимов ИВЛ, а также дополнительной седацией или анестезией. Интерес к кетамину в последнее время во­зобновился. Это связано с его воздействием на синаптические медиаторы в условиях ишемии и повреждения головного мозга, которое связано с его антагонистической активностью в отношении МДА-рецепторов. Несколько исследований in vitro, а также эксперименты на животных демонстрируют, что кетамин обладает нейропротекторным эффектом. Отсюда следует, что необходимы дальнейшие клинические исследования действия препарата при лечении черепно-мозговой травмы.

Фентанил, суфентанил, альфентанил

В сравнительных клинических исследованиях различных методик, использующих фентанил, суфентанил и альфентанил, нет четких указаний на существенные различия в их действии, однако дискуссии относительно их церебрального воздействия продолжаются. Исследования на человеке и экспериментальных животных демонстрируют увеличение, снижение, а также отсутствие изменений мозгового кровообращения, скорости цереб­рального кровотока и внутричерепного давления. Большая часть этих противоречий объясняется различием доз применяемых опиоидов, базовых величин внутричерепного давления и цереброваскулярного тонуса, а также подходов к системным гемодинамическим эффектам. Если объект исследования находится в состоянии бодрствования или под легкой анестезией, дополнительное введение опиоидов может вызывать обратное изменение увеличенного цереброваскулярного тонуса и, следовательно, увеличение мозгового кровообращения. Во многих исследованиях, которые демонстрировали увеличение скорости церебрального кровообращения, повышение внутричерепного давления, не учитывалось снижение среднего артериального давления, вызванное введением опиоида и, следовательно, профилактически не устранялось. Ряд авторов, тем не менее, продолжают утверждать, что увеличение внутричерепного давления является результатом прямого сосудорасширяющего действия препаратов.

Jamali и соавт. показали, что у пациентов с массивными супратенторными повреждениями однократное болюсное введение суфентанила и фентанила не оказывало воздействия на давление цереброспинальной жидкости в том случае, если проводилась быстрая коррекция среднего артериального давления. У пациентов с черепномозговой травмой Werner и соавт. наблюдали, что болюсная доза суфентанила в дозе 3 мкг/кг не оказывает воздействия на внутричерепное давление, если среднее артериальное давление при этом не изменяется. При снижении его более чем на 10 мм рт.ст. внутричерепное давление значительно увеличивается. Hanel и соавт. изучали влияние вводного наркоза фентанилом и суфентанилом на скорость церебрального кровотока. 

Среднее артериальное давление сохранялось неизменным. Скорость церебрального кровотока оставалась устойчивой при введении фентанила в дозе 25 мкг/кг и суфентанила 3 мкг/кг, но значительно снижалась при использовании суфентанила в дозировке 6 мкг/кг. В экспериментальной модели черепномозговой травмы Souter и соавт. выяснили, что альфентанил увеличивает внутричерепное давление в ответ на снижение системного артериального давления, тогда как церебральный кровоток не изменяется.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".