Пользовательский поиск

Анатомия и ориентиры при региональной анестезии

В основе лучшего понимания клиники на основе достоверной информации о пациенте лежит совершенствование лечебно-диагностических методик. Сегодня радиологи с помощью перекрестного сканирования тела человека могут идентифицировать самые мелкие его структуры. Повышение качества получаемой информации и минимальная инвазивность методик (например, артроскопия) уже снизили сроки выздоровления пациентов по сравнению с использованием травматичных хирургических вмешательств. В повседневной анестезиологической практике сбор данных о пациенте в операционной также совершенствуется, одним из таких методов является транспищеводная эхо-кардиография (ТПЭхоКГ). Кто-то может сказать, что нейростимуляция при периферических блокадах является вариантом информативных методик, но ведь это не упрощает технику их выполнения (так считают очень многие анестезиологи, занимающиеся регионарной анестезией).

Продолжение ниже

Осложнения анестезии

Многообразные нарушения, вызываемые хирургическим вмешательством, могут быть относительно компенсированы анестезией. Анестезия (греч. an — отрицание, aistesis — чувство, ощущение), главной задачей которой как раз и является предупреждение последствий ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Врачи до сих пор выполняют проводниковую и большинство периферических блокад, выбирая ориентиры на поверхности кожи и анатомически представляя расположение глубже расположенных структур. Для большинства специалистов при выполнении регионарной анестезии не требуется какой-либо дополнительной помощи. Но лишь треть или даже меньше от общего числа анестезиологов проводят такую анестезию ежедневно. В США существуют организации, осуществляющие контроль за выполнением практических навыков анестезиологов, выполняющих много видов регионарного обезболивания, которым они обучались в резидентуре. Таким образом пытаются повысить качество выполняемых манипуляций. Главным условием контроля качества является знание анатомии - первостепенный залог успеха в выполнении регионарной анестезии.

Эта концепция точна в своей абстрактности, но расширяет возможности использования регионарной анестезии, так как многие специально не изучали «анатомию регионарных блокад». Необходимо шире использовать этот вид анестезии, применяя детализированные знания анатомии и клинический опыт. Если бы анестезиологи чаще задумывались о том, что помимо анатомических ориентиров необходимо обладать и дополнительной информацией о глубже расположенных структурах, то повысилось бы доверие операторов, стало бы возможным использование большего числа местных анестетиков.

Анатомия и аппаратные методы диагностики

Если Вы убеждены, что визуальная информация о структурах, расположенных глубоко под кожей, поможет шире использовать адекватную и достаточную по времени регионарную анестезию, то этими структурами можно назвать нервы, границы костей и сосудистые ориентиры. С помощью «просвечивающих» методик трудно идентифицировать нервные пучки; при использовании же магнитного резонанса получаются более достоверные данные. С помощью рентгенологического и ультразвукового исследований можно получить ориентиры лишь костей и сосудов, соответственно.

Флюороскопия использует рентгеновские лучи для получения снимка на интенсификаторе изображения. Мягкие ткани, таким образом, представлены на нем достаточно четко, поэтому зная расположение нервов и костей можно более точно ввести местный анестетик. Примером может служить блокада поясничного симпатического и солнечного сплетений. Однако флюороскопические установки дорогие и громоздкие и требуют особой осторожности от оператора, который ежедневно выполняя исследования, должен быть хорошо защищен от радиационного поражения.

Приборы ультразвуковой диагностики знакомы многим анестезиологам по ТПЭхоКГ, которая все чаще используется при кардиохирургических операциях. Человек слышит звуки в ограниченном диапазоне частот до 20000 Гц; звук с большей частотой называется ультразвуком. Приборы используют ультразвук с частотой от 1 до 20 МГц и воспроизводят реальное отображение границ тканевых структур в зависимости от их акустических свойств, сканируя и уточняя объекты более чем 15 раз в секунду. Изображение тканей с воздушной и костной плотностью при УЗИ в отличие от других методик исследования имеют размытые границы, поэтому получить четкую картину расположения нервных пучков вблизи костных структур довольно трудно, особенно в некоторых анатомических областях. Moorthy и колл. предлагают перечень анатомического расположения по отношению друг к другу нервов и артерий.

Нейростимулятор - еще одно устройство, которое можно использовать для уточнения локализации нервных структур. Клиническое применение его началось в 1960-х годах. Его использование основано на получение моторной активности в ответ на нейростимуляцию периферических нервов.

В анестезиологическую практику уже внедрены крошечные эндоскопы, например, эпидуроскопы, которые все еще нуждаются в более широком применении. Однако их использование не предусматривает изменения методик выполнения блокад. Это должно стать предметом контрольных исследований оценки эффективности их применения при обезболивании в случаях хронической боли. В будущем модификации подобных устройств позволят упростить выполнение катетеризации периферических периневральных пространств. Многие специалисты по проводниковой анестезии для купирования хронической боли предлагают использовать флюороскопию для визуального подтверждения уровня блокады.

Комбинация топико-диагностических методик и регионарной анестезии

При выполнении блокады плечевого сплетения стремятся инъецировать местный анестетик проксимально и вокруг плечевого сплетения в надключичной области. При отсутствии представления о расположении подкожных структур у оператора возникают опасения возможности возникновения пневмоторакса, Что случается довольно часто. В этом случае восстановить уверенность помогает УЗИ надключичной области. Анатомически плечевое сплетение располагается сзади от подключичной артерии, которая контактирует с нервным пучком при пересечении с первым ребром. Использование небольшого портативного аппарата УЗИ с достаточно четким изображением позволяет многим анестезиологам в короткий срок освоить блокаду плечевого сплетения надключичным доступом, не опасаясь возникновения пневмоторакса. УЗИ столь же эффективно можно использовать при выполнении блокады подключичным доступом.

Другая методика блокады плечевого сплетения предполагает нейростимуляцию посредством иглы, через которую проводится катетер. Она также обеспечивает удовлетворительные условия для анестезиолога при выполнении процедуры.

Блокада бедренного нерва также может выполняться в сочетании с УЗИ- контролем. Методика блока три в одном под контролем УЗИ позволяет снизить количество местного анестетика по сравнению с манипуляцией в сочетании с нейростимуляцией, так как позволяет уточнить локализацию среза иглы. При других блокадах нервов нижних конечностей, например, в подколенной области, использование УЗИ-контроля столь же эффективно. Современное выполнение этих блокад с применением нейростимуляции выглядит адекватным, но внедрение методов топической диагностики с визуальным контролем позволяют анестезиологам, недостаточно хорошо владеющим техникой регионарной анестезии, шире применять ее в сочетании с УЗИ in situ.

Ультразвук редко используется для контроля при проводниковой анестезии, так как трудно получить четкое изображение структур, располагающихся рядом с костными образованиями, но некоторые анестезиологи пытаются это делать. Чаще стала использоваться флюороскопия для идентификации границ костей и положения среза иглы или распространения контрастного препарата.

Перспективы

Для повышения эффективности выполнения регионарной анестезии в сочетании с топико-диагностическими методами исследования, в первую очередь, необходимо решение трех задач. Во-первых, снижение стоимости аппаратов УЗИ. При решении этого вопроса больше анестезиологов начнут выполнят блокаду плечевого сплетения и эффективность анестезии улучшится. Во-вторых, флюороскопия - метод, использующий громоздкое или полупортативное оборудование. Разработка аппаратов меньших разме­ров могла бы быть очень полезной при постановке периневральных катетеров для длительной анестезии дистальных отделов конечностей при нейрохирургических операциях. И наконец, качество наборов для катетеризации и самих игл также оставляет желать лучшего и требует дальнейшего совершенствования.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".