Пользовательский поиск

Анестезиологический осмотр в акушерстве

При оценке состояния здоровья пациентов родильных отделений анестезиолог сталкивается с рядом проблем как медицинского, так и организационного характера. На каком этапе необходимо поставить показания к эпидуральной анальгезии у родильницы: до родов или с началом болезненных схваток?

Продолжение ниже

Акушерство и гинекология - специализации и сфера практики

Комбинированная программа акушерства и гинекологии готовит специалистов, способных оперировать все клинические патологии, включая женские репродуктивные органы,...

Читать дальше...

всё на эту тему


Нужно ли пытаться оценить перед родами всех беременных или только тех из них, у кого планируется проведение анестезиологического пособия?

В состоянии ли мы организовать эффективную службу систематического осмотра беременных?

Что нам дает осмотр беременной перед анестезией?

Главными целями анестезиолога при осмотре и оценке состояния беременных перед родами являются:

  • оценка анестезиологического риска и оптимизация изначальных условий ведения пациентки.
  • осведомление беременной о характере предстоящего анестезиологического пособия.

Зачем оценивать риск анестезии?

По данным проводящегося раз в три года Конфиденциального Расследования Причин Материнской Смертности в Англии и Уэльсе анестезиологическое пособие является главной причиной материнской смертности. На протяжении периода между 1976 и 1987 гг. из 76 смертельных случаев, явившихся прямым следствием осложнений анестезии, 47% были обусловлены трудностями при интубации трахеи, преимущественно во время экстренного кесарева сечения. Риск неудачной интубации во время кесарева сечения составляет приблизительно 1 случай на 300 беременных, что превышает данный показатель среди пациентов общехирургического профиля.

Как предсказать анестезиологический риск во время предварительного осмотра? Указывающие на потенциально трудную интубацию косвенные клинические признаки коррелируют со степенью сложности манипуляции во время ларингоскопии. У пациентов с 4-й степенью прогнозируемой сложности по Маллампати риск трудной интубации возрастает в 11 раз, а у беременных с короткой (заходящей) нижней челюстью - в 5 раз. Так как ряд возникающих в акушерстве состояний требует экстренного проведения об­щей анестезии, проведение предоперационной оценки риска трудной интубации представляется весьма полезным. В то же время, выполнение подобного прогнозирования непосредственно перед индукцией не оставляет времени для модификации методики на фоне развивающегося острого дистресса плода.

В связи с частой непредсказуемостью возникновения неотложных ситуаций в акушерстве, для исключения риска таких осложнений анестезии, как трудная интубация или анафилактическая реакция на сукцинилхолин, может оказать помощь карта, содержащая необходимые данные о пациенте. Предварительное обследование должно быть направлено на выявление:

  • потенциальных трудностей при интубации (как самого серьезного фактора риска смертельного исхода при общей анестезии в акушерстве),
  • противопоказаний к проведению региональной анестезии и анальгезии (коагулопатии или неврологические расстройства),
  • наличия факторов риска развития дистресса плода, которые в свою очередь могут обусловить необходимость экстренного вмешательства и анестезии.

Наряду с тремя вышеприведенными пунктами, нельзя забывать о повышенном в послеродовом периоде риске кровотечения и тромбоэмболии и симптомов, которые при возникновении после родоразрешения могут быть ошибочно расценены, как осложнения региональной анестезии (головная боль и боль в спине).

Снижает ли в акушерстве предварительный осмотр анестезиолога риск анестезии?

Сам по себе предварительный осмотр может изменить план анестезии. Например, высокий риск развития обстоятельств, требующих экстренного кесарева сечения, или ожидание трудной интубации может подтолкнуть анестезиолога на мысль о необходимости опережающего, «превентивного» выполнения эпидуральной анестезии до начала родовой деятельности. Среди всех перенесших экстренное кесарево сечение пациентов, 87% могли бы быть спрогнозированы при соответствующей оценке факторов риска еще в прелиминарном периоде. Из всех пациентов, которым был предварительно установлен эпидуральный катетер, 77% впоследствии потребовали экстренного оперативного родоразрешения. Продленная эпидуральная анестезия оказалась эффективной у 90% женщин, у оставшихся 10% пациенток потребовалось общее обезболивание. В проспективном исследовании, включившем более 3000 пациентов амбулаторного клинического отделения акушерской анестезии, мы обнаружили, что 10% беременных имеют, по меньшей мере, один из прогностических признаков потенциально трудной интубации. В данной группе беременных были разъяснены преимущества и ценность ранней установки эпидурального катетера перед родами. Во время родоразрешения эпидуральный катетер проводился до расширения шейки матки в 4 см, причем более часто в группе пациенток с прогнозируемой трудной интубацией, чем у прочих рожениц (53,7 и 44,1% соответственно, р < 0,001). Во время экстренного кесарева сечения у пациенток с предварительно установленным эпидуральным катетером более редко возникала необходимость в проведении общей анестезии (4,7 и 65,7%, р < 0,001) и особенно у беременных с риском трудной интубации (2,5 против 50%, р < 0,01). Интубация трахеи во время экс­тренного кесарева сечения оказалась невозможной только у 2 рожениц без эпидурального катетера. Можно сделать вывод, что раннее распознавание риска трудной интубации, ведущее, соответственно, к предварительной катетеризации эпидурального пространства, снизило частоту общей анестезии при необходимости экстренного кесарева сечения.

В чем ценность предварительной консультации пациента?

В то время как анестезиологи испытывают страх перед экстренной общей анестезией, беременных, напротив, больше тревожит вопрос эпидурального обезболивания. Ожидание болей во время родов, а также представления беременных об эффективности эпидуральной анальгезии и возможных последствиях метода часто носят неверный характер. Первородящие нередко полагают, что смогут самостоятельно контролировать боли во время родов, при этом в случае, когда впоследствии необходимость в эпидуральной анестезии все-таки возникает, расценивают это как результат собственного «провала». Таким образом, более реалистичный подход к проблеме боли во время родов и эпидуральной анальгезии представляется весьма полезным и может быть претворен в жизнь посредством амбулаторных анестезиологических консультаций.

В отличие от Великобритании и Северной Америки во Франции не требуется письменного информированного согласия на проведение предложенного метода анестезии. В то же время во Франции, в отличие от прочих государств, еще с 1994 г. введен обязательный осмотр за несколько дней до анестезии.

Как организовать предварительную оценку всех беременных перед анестезией?

Целью предварительной консультации является получение от пациента полезной информации, позволяющей анестезиологу оценить и обсудить «профиль анестезиологического риска». При отсутствии серьезных проблем со здоровьем большую роль в установлении взаимоотношений между анестезиологом и пациенткой имеет беседа, посвященная отдельным аспектам устранения родовой боли.

Как организовать консультативную помощь таким образом, чтобы оказать ее практически всем беременным? Какая информация необходима в первую очередь, и как ее получить?

Какая информация должна быть собрана?

Сбор данных должен преследовать определенные цели. Мы ставим при этом 3 задачи, которые требуют постоянного внимания и должны быть положены в основу обследования всех беременных:

  • риск общей анестезии,
  • риск региональной анестезии,
  • акушерский риск оперативного родоразрешения.

Как получить данную информацию?

Анкета для самостоятельного заполнения имеет несколько преимуществ: низкую стоимость, возможность заполнения во время ожидания приема и углубленного опроса при использовании вопросов с простыми ответами (ячейки «да» или «нет»). Подобный опрос трудно проводить у людей, которые не могут читать или не понимают некоторые из вопросов. Мы стараемся как можно чаще использовать анкету перед непосредственной консультацией.

Индивидуальная консультация с пациентом может способствовать получению информации, носящей более личный характер, и позволяет провести клинический осмотр беременной. В то же время, неутешительное заключение врача может привести эмоциональных и робких пациентов в состояние подавленности. Данный способ обследования менее эффективен и воспроизводим, чем анкетирование, поскольку постоянная постановка одних и тех же вопросов утомляет сама по себе. Самостоятельное анкетирование может быть более эффективным методом получения информации по вопросам, связанным с риском кровотечения, чем индивидуальная консультация.

В нашей практике мы используем анкетирование перед индивидуальной консультацией. Подобный подход экономит время, которое впоследствии может быть использовано для информирования пациента. Целью консультации является подтверждение положительных ответов на вопросы анкеты и направление полученных результатов в нужное русло. Общее физикальное обследование (поиск прогностических признаков трудной интубации, проблем со спиной) может быть углублено (оценка функции сердечнососудистой, дыхательной и центральной нервной систем) в зависимости от результатов анкетирования. Лист осмотра анестезиолога является исходным документом, характеризующим профиль анестезиологического риска беременной. Подобная документация, хотя и содержит прикинутый «на первый взгляд» профиль риска, полезна при повседневном использовании анестезиологами, которые впервые встречаются со своими пациентами, нуждающимися в срочной анестезии, только в родильном блоке.

Какая информация должна быть предоставлена пациентке?

Сведения, которые хочет представить врач

При возможных трудностях с интубацией трахеи необходимо во избежание излишнего риска общей анестезии обсудить возможность превентивного выполнения катетеризации эпидурального пространства. Более спокойная, чем ночью в родильном блоке, обстановка консультационного кабинета, позволяет анестезиологу более обстоятельно разрешить подобные проблемы с пациенткой.

Необходимо предоставить правдивую информацию об эпидуральной анестезии, возможности прокола твердой мозговой оболочки и непрогнозируемом отсутствии эффекта от метода (при односторонней мозаичной анестезии). Необходимо успокоить беременную при обеспокоенности по поводу опасности некоторых осложнений метода, прочно укоренившихся в общественном мнении (паралич, прокол спинного мозга, тяжелые головные боли) и еще раз уверить в эффективности эпидуральной анальгезии.

Сведения, которые пациентка хочет получить от анестезиолога

Пациент может задавать вопросы и проявлять заинтересованность в отношении метода анестезии. Выбор может быть облегчен приведёнными ниже способами.

Предоставление информации об эпидуральной анальгезии во время общих собраний беременных

Во многих лечебных учреждениях на дородовых занятиях предоставляется некоторая информация об эпидуральной анестезии. В то же время анестезиологи редко сообщают нужные сведения, а представления, полученные беременными ранее, могут не соответствовать складывающейся в последствие реальной обстановке родильного блока. Мы полагаем, что подобного рода информация должна предоставляться самим анестезиологом. После проведения иллюстрированной лекции с использованием слайдов, плакатов или просто рисунков на доске, необходимо оставить некоторое время на обсуждение возникших у пациенток вопросов. Подобная обстановка позволяет беременным обменяться мнением с женщинами, имевшими дело с различными видами анестезии и анальгезии в прошлом. Тем не менее, у наиболее застенчивых пациенток могут оставаться незаданные вопросы.

Во время индивидуальных консультаций

При условии, что врач поддерживает желание женщины задавать вопросы, данный метод общения оказывается полезным для робких и стеснительных пациенток. Однако, время, отведенное на консультацию, нередко ограничено 15 минутами и для ответа на все вопросы его может не хватить.

Как сделать консультации эффективными?

Индивидуальные консультации

Данный тип консультаций связан с рядом серьезных ограничений:

  • время общения с каждым отдельным пациентом должно составлять, по меньшей мере, от 15 до 20 минут. Это выражается в возможности приема только - около 10 пациентов за 3 часа работы кабинета;
  • данный метод может быть более эффективен, чем анкетирование (информация менее точная и полная) и коллективные собрания (меньше ценной информации), тем не менее, мы используем данный тип
     консультативной помощи (вместе с анкетированием) при наличии серьезных и требующих полного обследования общемедицинских или акушерских проблем.

Коллективные собрания

При этом за ограниченный период времени может быть информировано большое число пациентов. Метод облегчает обмен сведениями между врачом и пациентами и между самими беременными.

Важно не подвергать пациенток ненужным потрясениям: по причине отсутствия соответственного опыта некоторые беременные могут быть шокированы демонстрацией слайдов или фотографиями, изображающими болезненные роды. Не лучшим способом является и просмотр фильма или слайдов, представляющих технику выполнения катетеризации эпидурального пространства у пациентки в родах. Полагая, что слайды с изображением эпидуральных игл или видеозаписи болезненных этапов родов способствуют лишь появлению излишней тревоги у беременных, мы используем в работе схематические рисунки или таблицы с пояснениями.

Необходимо ответить на все сложные вопросы (например, как высок риск паралича или головных болей). Ответы должны быть подготовлены заранее и носить успокоительный характер. Следует честно отвечать на часто возникающие вопросы о числе и опытности дежурных анестезиологов. Полная информация о нехватке опытных специалистов поможет беременным понять, почему в непредвиденных обстоятельствах выполнение анальгезии может быть отложено.

В то же время данный тип консультативной помощи не позволяет оценить степень анестезиологического риска.

Индивидуальные консультации после общих собраний

Включают в себя преимущества обоих методов. Практически опробованный нами метод основывается на перечисленных ниже предпосылках.

Со стороны консультирующего акушер-гинеколога или акушерки, ведущей дородовые занятия, пациентам предоставляется соответствующая информация об анестезиологической амбулаторной консультации.

Пациенты записываются как на общее собрание, так и на индивидуальную консультацию на 6-м месяце беременности. Общие собрания проводятся каждый вторник с 14 до 15 часов. Индивидуальные консультации могут проводиться в этот же или другой, более приемлемый для пациентки день.

Во время коллективных собраний 30 минут посвящается обсуждению вопросов родовой боли, принцип действия и практические аспекты эпидуральной анальгезии, а также альтернативы методу. Следующие полчаса предназначены для ответов на возникшие вопросы. В течение этого времени мы пытаемся объяснить причины неудач и осложнений при проведении эпидуральной анестезии. Одной из наиболее сложных и, в то же время, интересных ситуаций является обсуждение проблемы прокола твердой мозговой оболочки или неэффективной анестезии на основании рассказа присутствующей на собрании женщины, ранее пострадавшей от какого-либо из этих осложнений.

Предшествующая завершению анкетирования индивидуальная консультация заключается в осмотре области спины, выявлении факторов риска потенциально трудной интубации и заполнении анестезиологической предродовой карты. Прием обычно занимает минимум времени, поскольку анамнез пациента уже собран при анкетировании, а информация о методах анестезии получена на коллективном собрании.

Карта предварительного анестезиологического осмотра вкладывается в историю развития родов и легко доступна при поступлении роженицы в родильный блок.

Мы подтвердили высокую эффективность данного типа организации и с минимальными затратами достигли поставленных целей (интерактивный обмен информацией и точная оценка анестезиологического риска, включающая, по меньшей мере, 30 пациенток). Мы тратим около 10 минут на одного пациента, но в целом каждая беременная получает более 60 минут консультативной помощи.

Систематическая предварительная оценка беременных ставит своей целью снижение частоты непредвиденных проблем при возникновении необходимости в экстренном родоразрешении, а также обеспечение соответствующей информацией для устранения страха перед родами и создания реалистичных представлений об эпидуральной анальгезии.

Работа в обслуживающей большой участок предродовой анестезиологической консультационной клинике требует жесткого нормирования приемного времени. Наш опыт дает основания полагать, что сочетанное использование анкетирования, коллективных собраний и индивидуальных консультаций представляет собой наиболее удобный путь решения двух вышеприведенных проблем.

Кроме того, благодаря представленному подходу, анестезиолог становится в глазах пациентки врачом, заботящимся о ее здоровье и комфорте, а не просто каким-то «эпидуралистом».




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проекте Карта сайта β На здоровье! © 2008—2017 
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".