Современные достижения в области хирургии и анестезиологии, а также повышение стоимости оказания медицинской помощи привели к все более широкому применению тактики «хирургии одного дня». 60-70% всех хирургических вмешательств, выполненных в Северной Америке в 90-х годах, представлены данным методом оперативного лечения. Экономическая целесообразность подобной тактики является общепризнанной. Значительные достижения амбулаторной анестезиологии представлены введением короткодействующих анестетиков и более широким применением методов региональной анестезии. Количество, разнообразие и сложность выполняемых в амбулаторных условиях хирургических вмешательств будет непрерывно нарастать.
Связанная с применением короткодействующих анестетиков возможность быстрого восстановления пациента после операции легла в основу концепции быстрой выписки (или «быстрого ведения» больного - fast-tracking, англ.), минуя блок посленаркозного наблюдения (БПН). Однако успех от подобного ускорения событий зависит от возможности обеспечить эффективное устранение боли простыми методами, в частности, применением пероральных анальгетиков. Потенциальные экономические преимущества амбулаторной хирургии могут быть сведены на нет при непредвиденной необходимости в повторной госпитализации больного с некупированным болевым синдромом.
Выраженность болей после амбулаторных хирургических вмешательств
Проблема сохраняющихся после выписки пациента домой послеоперационных болей изучена поверхностно. Являясь наиболее частым источником жалоб со стороны больных в послеоперационном периоде, болевые ощущения продолжают оставаться источником проблем и для лечащего врача. Предполагается, что боли, возникающие после вмешательств «одного дня», весьма незначительны. Наряду с этим, проведенные недавно исследования показали, что неполное устранение болевого синдрома является весьма распространенным явлением. Порядка 30-40% выписанных амбулаторных пациентов в течение первых 24-48 часов могут испытывать болевые ощущения, варьирующие от умеренных до тяжелых. По прошествии времени боли ослабевают, но иногда могут оказаться достаточно сильными, чтобы повлиять на сон и нормальную дневную деятельность. Необходимо ожидать более выраженных послеоперационных болей и, соответственно, повышения потребности в анальгетиках при длительных хирургических операциях и определенных видах вмешательств (ортопедические, урологические, манипуляции в аноректальной зоне, грыжесечение, увеличение размера груди, лапароскопическая холецистэктомия, ЛОР - и стоматологические операции).
Исследования, посвященные проблеме амбулаторной хирургии в педиатрической практике, как и подобные работы, проведенные на взрослых, концентрируют внимание на купировании болей непосредственно после операции и большей частью игнорируют развитие выраженного болевого синдрома, возникающего по возвращении домой, когда ответственность за состояние ребенка ложится на его родителей. Изучение данного вопроса показало, что более 50% выписанных из больницы детей испытывают значительные боли.
Значение болевых ощущение после амбулаторных вмешательств
Тяжелые послеоперационные боли причиняют крайние неудобства, страдания и нередко приводят к утрате сна. Наряду с послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР) они являются одной из причин задержки с выпиской пациента, приводят к повторному обращению в больницу после выписки, непредвиденному поступлению в стационар и, как следствие, увеличению стоимости лечения. Послеоперационный болевой синдром может длиться еще несколько дней, что может сказаться на восстановлении трудоспособности и требовать вмешательства со стороны служб общественного здравоохранения. Хотя большинство амбулаторно оперируемых пациентов относительно здоровы, подобные оперативные вмешательства все чаще имеют место и у пожилых людей, в том числе с сопутствующими заболеваниями. Физиологические эффекты боли могут оказать особенно неблагоприятное влияние на больных с ИБС и хроническими заболеваниями легких.
Интенсивность боли может служить прогностическим фактором риска развития хронического болевого синдрома после ампутации нижней конечности, вмешательствах на молочной железе или торакотомии. Значительной проблемой хирургии «одного дня» является именно хроническая боль. Например, согласно литературным данным, после грыжесечения по поводу паховой грыжи частота развития хронического болевого синдрома колеблется от 0 до 12%. Выраженные боли после операции могут служить важным прогностическим признаком развития хронических болевых состояний.
Как вмешательства «одного дня», так и операции, выполненные в стационаре, вызывают изменения в поведении детей. Последние носят преимущественно преходящий характер, но у некоторых юных пациентов могут сохраняться в течение нескольких недель, месяцев и даже лет. Нарушения поведения встречаются у 47% оперированных детей. Частота их развития зависит от возраста ребенка (преимущественно встречаются до 3 лет), выраженностью болевых ощущений в домашних условиях и наличия неприятного опыта, испытанного при лечении в прошлом. Важны эффективное предупреждение и лечение боли. По выраженности болевого синдрома можно также предсказать риск развития послеоперационной тошноты и рвоты.
Выбор методов анестезии и периоперационной анальгезии
Определяющими условиями выбора техники оперативного пособия и анестезии в хирургии «одного дня» являются безопасность, возможность быстрого пробуждения и восстановления больного, а также минимальный риск послеоперационных осложнений. Характер анестезиологического пособия может оказывать значительное влияние на самочувствие больного после выписки домой.
Значение опиоидов в амбулаторной хирургии представляется спорным в связи с наличием у препаратов данной группы такого нежелательного побочного эффекта, как способность вызывать тошноту и рвоту. При использовании эквианальгетических доз способность различных опиоидов оказывать подобное воздействие оказалась весьма схожей. С другой стороны, боль сама по себе является распространенной причиной тошноты и рвоты и в этом случае опиоиды, назначенные для ее купирования, могут оказывать противорвотное действие. Хотя больные, получающие опиоидные анальгетики, более склонны к развитию синдрома ПОТР, само по себе использование данных препаратов не вызывает значимого увеличения среднего времени пробуждения. Результаты нескольких исследований продемонстрировали возможность раннего восстановления и выписки больного при использовании в схеме анестезиологического пособия фентанила и альфентанила. Однако, отказ от применения опиоидов практически исключает возможность развития послеоперационной тошноты и рвоты, препятствующей пероральному приему жидкости. Опиоид ультракороткого действия ремифентанил обладает предсказуемым эффектом и относительно дозонезависимым временем действия. Несмотря на это, значение препарата в амбулаторной хирургии весьма ограничено. Такие преимущества этого опиоида как низкий риск продленной депрессии сознания и дыхания сводятся на нет в связи с тем, что после прекращения инфузии ремифентанила возникает потребность в применении опиоида более длительного действия или другого анальгетика.
У многих оперируемых в амбулаторных условиях пациентов методом выбора представляется применение региональной анестезии (РА). С помощью РА можно уменьшить или избежать ряда свойственных общей анестезии осложнений и побочных явлений, включающих ларинготрахеит, травматические повреждения дыхательных путей и остаточные мышечные боли. К преимуществам региональной анестезии относятся обезболивание без седации, возможность ранней выписки больного и продление анальгетического эффекта после операции. Региональное или местное обезболивание могут быть использованы в чистом виде, в комбинации с седативными препаратами или как компонент сбалансированной анальгезии при общей анестезии. В последнем случае снижение потребности в опиоидных анальгетиках уменьшает частоту развития послеоперационной тошноты. Тем не менее, пока еще окончательно не ясно, обладает ли региональная анестезия значимыми преимуществами перед общей в хирургии «одного дня».
Согласие хирурга и пациента на проведение вмешательства в условиях РА и компетентность анестезиолога имеют решающее значение. Необходимым является проведение аудита частоты осложнений, выделение палаты для раннего восстановление после операции и наличие согласия пациента. В большинстве случаев проведение амбулаторного вмешательства под региональной анестезией является наиболее простым, безопасным и дешевым методом. При проведении вмешательства в атмосфере взаимопонимания, аккуратном и бережном обращении хирурга с тканями потребность в седации пациента оказывается удивительно низкой. Региональная анестезия способна обеспечить предсказуемое течение интра- и послеоперационного периода, что, таким образом, сопровождается гладким переводом из операционной в блок посленаркозного наблюдения и предвосхищает возможность более ранней выписки пациента. В противоположность этому, общая анестезия, используемая при многих вмешательствах, сопровождается вероятностью задержки пациента в амбулатории вследствие осложнений, особенно из-за развития послеоперационной тошноты, рвоты, болевого синдрома. В действительности, ожидание этих осложнений является практически единственной проблемой у пациентов, оперируемых в условиях общей анестезии. В то же время и региональные методы обезболивания не лишены недостатков. Операции, проводимые в условиях РА, могут оказаться более длинными и потребовать повышенной готовности со стороны больного и хирурга к взаимному сотрудничеству. Индукция может сопровождаться некоторыми неудобствами, кроме того, выполнение любого блока, применение каждого местного анестетика может сопровождаться специфичными осложнениями. Более того, методы региональной анестезии могут быть применены не у всех пациентов. У крайне беспокойных больных трудности могут возникнуть как во время выполнения блокады, так и во время самого вмешательства, что связано с их излишней подвижностью. Применение у подобных больных глубокой седации сводит на нет все преимущества региональной анестезии. Хотя в случае неэффективности блока хирург и может дополнить анестезию местным введением анестетика, анестезиолог должен в любой момент быть готов перейти к общей анестезии.
