Пользовательский поиск

Амбулаторная анестезия: новые препараты и методы

Среди производимых в Европе оперативных вмешательств все большее число выполняется в амбулаторных условиях. К началу нового тысячелетия число подобных операций может достигнуть 70%. Амбулаторная хирургия создает преимущества для пациентов, организаторов здравоохранения, налогоплательщиков и даже стационаров. Выгодной стороной для пациентов является возможность раннего возвращения домой в семейное окружение, снижение риска госпитальной инфекции и послеоперационных осложнений. В сравнении с традиционным стационарным лечением амбулаторная хирургия сопряжена с меньшим объемом лабораторных исследований перед операцией и снижением потребности в назначении лекарственных средств после вмешательства. Амбулаторное лечение не зависит от наличия в стационаре свободных мест, что позволяет больному быть более свободным в выборе времени операции. Операционные и палаты пробуждения используются с большей эффективностью, что по сравнению с подобными условиями в стационаре снижает затраты пациентов на лечение. Таким образом, в настоящее время выполнение многих диагностических и лечебных процедур не требует госпитализации, поэтому убедить страховые компании и учреждения здравоохранения в том, что некоторым пациентам с целью подготовки к операции уже накануне операции нужно быть в стационаре, бывает не просто.

Продолжение ниже

Методы определения глубины анестезии

Попытка определить понятие «анестезия» в целом может вызывать трудности, но можно во многом согласиться ... ... мышечной релаксации во время вмешательства. В то же время главное желание пациента - не помнить обо всем происходящим во время операции, а после пробуждения испытывать минимально выраженные боли ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Подготовка пациента

Вплоть до двух часов до операции можно без опасений принимать самые разные чистые жидкости, что не сопровождается ростом объема остаточного желудочного содержимого. Пероральный прием жидкости может разбавлять секрет желудка, способствовать его опорожнению, уменьшая, таким образом, количество содержимого. Ограничение возможности пить перед операцией является неприятным для пациентов, в свою очередь, разрешение перорального приема жидкости снижает тревожность, уменьшает чувство голода и жажды. Пациентам с запланированным на следующий день амбулаторным вмешательством можно разрешить пить утром кофе, чай или сок. Подобная тактика позволяет избежать излишнего беспокойства и ухудшения самочувствия больного, обу­словленных привыканием к кофеину или развитием гипогликемии голодания. Активная гидратация пациента позволяет избежать сонливости, головокружения и жажды перед операцией, а после амбулаторного вмешательства снижает частоту развития общей слабости и тошноты.

Все проходящие амбулаторное лечение пациенты должны быть предупреждены о необходимости приема с небольшим количеством воды прописанных им пероральных лекарственных препаратов за час до назначенной процедуры. Назначение у пациентов группы повышенного риска легочной аспирации (например, патологическое ожирение, сахарный диабет) перед операцией Н2-антагонистов и метоклопрамида может снизить объем остаточного желудочного содержимого и его кислотность. В преддверии предстоящей операции большинство больных будут испытывать определенную тревогу. Кроме того, среди пациентов, которым выполняются элективные хирургические вмешательства, весьма распространено сохранение сознания во время общей анестезии. Несмотря на широкое применение премедикации в стационарах, пациентам амбулаторных учреж­дений часто отказывают в назначении анксиолитиков, что обусловлено ошибочным мнением о способности седативных средств задерживать выписку пациента. При использовании короткодействующих бензодиазепинов и симпатолитических препаратов (например Р-блокаторов или (Х2-агонистов) даже при кратковременных процедурах можно обеспечить надежную предоперационную седацию, амнезию и анксиолизис без клинически значимого увеличения времени полного пробуждения. В клинической практике исход малых амбулаторных вмешательств может быть улучшен использованием мидазолама (1-3 мг в/в) или диазепама (в виде эмульсии - 2,5-7,5 мг в/в).

Применение методов местной, региональной и общей анестезии

В амбулаторной практике могут использоваться самые различные методы местной, региональной и общей анестезии. Выбор техники анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента. В качестве дополнения к методам, основанным на использовании местных анестетиков, все шире применяется внутривенная седация. Данная комбинация лежит в основе так называемой мониторной контролированной анестезии (МКА). В то же время при многих вмешательствах методом выбора, как для медицинского персонала, так и для пациента остается общая анестезия. Хотя проведение центральных нейроаксиальных блокад (спинальная и эпидуральная анестезия) в связи с остаточным симпатическим блоком может задерживать выписку пациента, блокада периферических нервов ускоряет восстановление после вмешательства. В связи с этим все большее число процедур выполняются в условиях блокады периферических нервных стволов на фоне внутривенной седации. Современные анестетики, анальгетики, седативные препараты и мышечные релаксанты отличаются быстрым началом действия, коротким и предсказуемым по длительности эффектом, отсутствием аккумуляции и минимальным числом побочных эффектов. Их введение в амбулаторную практику сделало короткие хирургические вмешательства более приятными и безопасными для пациентов, а в будущем, по-видимому, позволит выполнять более сложные и длительные вмешательства. Использо­вание новейших препаратов (например, десфлюран, ремифентанил, рапакурониум) и методов мониторинга (ЭЭГ-биспектральный анализ) облегчает «быстрое ведение» («fast-tracking») пациентов после амбулаторных вмешательств, то есть позволяет выписывать больных, минуя блок посленаркозного наблюдения.

У взрослых и детей старшего возраста для индукции в анестезию используются внутривенные гипнотики. Пропофол является препаратом выбора амбулаторной анестезии. Применение препарата обеспечивает быстрое пробуждение (вследствие быстрого перераспределения и короткого времени полувыведения) и минимальную частоту развития послеоперационных побочных эффектов. Пробуждение после анестезии пропофолом нередко сопровождается некоторой эйфорией и редко сопровождается развитием послеоперационной тошноты и рвоты, в частности, при использовании гипнотика в комбинации с ремифентанилом - опиоидным анальгетиком ультракороткого действия. Комбинированное использование пропофола и низких доз кетамина становится все более популярным методом анестезии в амбулаторной пластической хирургии.

Несмотря на огромный интерес к внутривенной анестезии, ингаляционные анестетики продолжают оставаться наиболее популярными препаратами для поддержания общей анестезии. Современные галогенизированные углеводородные производные (например, севофлюран, десфлюран) имеют значительно более низкий коэффициент кровь: газ и обеспечивают быстрое наступление и окончание клинического наркотического эффекта. Возможность точного титрования анестетика обуславливает более высокую гемодинамическую стабильность. Среди прочих ингаляционных агентов десфлюран обладает самым низким коэффициентом растворимости кровь: газ и обеспечивает наиболее быстрое пробуждение, что делает его популярным анестетиком для поддержания анестезии. По сравнению с галотаном и изофлюраном, поддержание анестезии севофлюраном характеризуется более коротким временем пробуждения и реже приводит к послеоперационным побочным эффектам. Кроме того, в связи с отсутствием раздражающего действия на дыхательные пути севофлюран может использоваться для вводной анестезии, как во взрослой, так и в педиатрической практике, т.е. является альтернативой пропофолу. Хотя поддержание анестезии путем длительной внутривенной инфузии пропофола остается эталонным методом улучшения «качества пробуждения» после общей анестезии (например, снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты), было подтверждено, что применение и севофлюрана и десфлюрана также способно обеспечить быстрое пробуж­дение и возможность ранней выписки пациента. Комбинация современных летучих анестетиков и постоянной инфузии низких доз ремифентанила (0,04­ - 0,08 мкг/кг/мин) обеспечивает чрезвычайно быстрое посленаркозное пробуждение и облегчает «быстрое ведение» пациента. Среди прочих доступных опиоидных анальгетиков, новые препараты данной группы отличаются более мощным, быстрым и коротким действием, и благодаря этому обладают рядом преимуществ для амбулаторной анестезии.

Мышечные релаксанты являются неотъемлемой частью «сбалансированной» анестезии. Их применение облегчает выполнение лапароскопических вмешательств. Использование короткодействующих недеполяризующих миорелаксантов мивакуриума и рапакурониума снижает потребность в препаратах для декураризации даже при коротких амбулаторных вмешательствах. Отказ от применения после операции неостигмина и гликопирролата уменьшает риск возникновения нежелательных побочных эффектов. Введение быстродействующих недеполяризующих релаксантов обеспечивает условия для выполнения интубации трахеи, позволяет сделать спонтанное пробуждение более управляемым и не сопровождается миалгией, возникающей после использования сукцинилхолина. Несмотря на частое применение при коротких поверхностных вмешательствах лицевых масок и воздуховодов, интубация трахеи обеспечивает снижение риска осложнений со стороны дыхательных путей и остается популярным методом в хирургии «одного дня». При вмешательствах, где ранее применили бы ротоглоточный воздуховод или интубацию, в наше время все шире используют такие новые приспособления, как ларингеальная маска (LMA) и ротоглоточный воздуховод с манжетой (COPD). Данные методы обеспечивают сравнимое по неинвазивности с лицевой маской и обычным воздуховодом поддержание проходимости дыхательных путей. По сравнению с интубацией трахеи значительно ниже потребность в анестетиках, реже неприятные ощущения в горле, менее выражена гемодинамическая реакция при индукции и пробуждении. Для введения ларингеальной маски или ротоглоточного воздуховода не требуется применение миорелаксантов и, соответственно, препаратов для декураризации. Благодаря вышеперечисленным преимуществам «минимально-инвазивные» методы защиты дыхательных путей облегчают тактику «быстрого ведения» и ускоряют выписку пациента.

Возможности амбулаторной анестезии могут еще более возрастать при использовании методов мониторной контролированной анестезии (МКА), представленных комбинацией инфильтрационной техники или периферической блокады нерва и общей анестезии или внутривенной анальгезии-седации. Применение МКА позволяет избежать распро­страненных побочных эффектов общей анестезии, снижает потребность в уходе за пациентом после операции и обеспечивает в раннем послеоперационном периоде остаточную анальгезию. Методики периферической блокады нервов оказываются чрезвычайно полезными при выполнении вмешательств в области верхних или нижних конечностей, а также локальных (поверхностных) процедурах. Условия выполнения вмешательства близки к таковым при общей анестезии, проводимой на фоне центральной нейроаксиальной блокады. В то же время использование комбинации проводниковой анестезии и внутривенной седации обеспечивает более быстрое восстановление пациента после операции. В целом, спинальная анестезия в связи с простотой метода, более низкой стоимостью и меньшей потребностью в использовании дополнительных препаратов предпочтительнее эпидуральной. Несмотря на связанную большей частью с проведением анестезии у молодых пациентов, где чаще встречается развитие постпункционных головных болей, использование тонких игл типа pencil- point («карандашная» заточка) снижает риск данного осложнения метода. К факторам, ограничивающим более широкое распространение центральных нейроаксиальных блокад, относятся вторичные эффекты, включающие задержку восстановления способности к ходьбе, постуральную гипотензию и временное нарушение физиологических отправлений. Комбинация при субарахноидальном введении низких доз местных анестетиков и опиоидов (например, лидокаин - 25 мг и фентанил - 25 мкг или суфентанил - 5 мкг) способствует более быстрому восстановлению.

При условии обеспечения путем ведения дополнительных препаратов адекватной седации, амнезии и анксиолизиса многие из амбулаторных хирургических пациентов находят местное обезболивание весьма приемлемой альтернативой как общей, так и региональной анестезии. Используя быстро- и короткодействующие седативно-анксиолитические препараты, можно добиться комфортного состояния пациента во время вмешательства. Использование комбинации мидазолама (2 мг в/в) и пропофола (25-75 мкг/кг/мин) вызывает улучшение качества седации, амнезии и анксиолизиса во время вмешательств, выполняемых в условиях местной анестезии, а кроме того не приводит к увеличению времени восстановления после операции. Применение постоянной инфузии малых доз пропофола позволяет легко и быстро титровать эффект препарата как у взрослых, так и у детей, обеспечивает удовлетворительную седацию, быстрое восстановление и раннюю выписку домой. Ценным дополнением к мониторной седации мидазоламом и пропофолом является ремифентанил - быстро и короткодействующий, метаболизируемый при участии эстеразопиоидный анальгетик. Препарат может использоваться в болюсной дозе 0,25 мкг/кг и/или постоянной инфузии со скоростью 0,05-0,1 мкг/кг/мин. Некоторые пациенты нуждаются в применении высоких доз мидазолама (6­12 мг), что может привести к развитию вторичной депрессии ЦНС. В подобных случаях возможно внутривенное введение флумазенила (антагонист бензодиазепиновых рецепторов) в дозе 0,25-1,0 мг с целью реверсии остаточной седации, амнезии и ускорения восстановления после окончания седации.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".