Митральный стеноз - это сужение отверстия митрального клапана, чаще связано с образованием рубцов, которые препятствуют наполнению ЛЖ. Митральный стеноз практически всегда является следствием ревматизма. У двадцати пяти процентов больных наблюдается изолированный митральный стеноз, у 40% - комбинированное поражение, т.е. комбинация стеноза и регургитации. В норме площадь отверстия митрального клапана 4-6 см, и оно может уменьшиться на 50%, прежде чем начнет расти при нагрузке давление в левом предсердии и легочной артерии.
При уменьшении площади менее 1,5 см2 возрастает давление в левом предсердии и легочной артерии, однако при нагрузке возможно увеличение сердечного выброса. Если площадь становится меньше 1 см2, возникает значительный градиент давления между левым предсердием и левым желудочком, а в легочной артерии давление значительно увеличивается. При таких вариантах стеноза сердечный выброс резко уменьшается в покое. Кривая давление-объем отражает только уменьшение объема ЛЖ.
Итак, основной особенностью митрального стеноза является сниженный резерв преднагрузки и нарушение притока в ЛЖ и, как следствие, слабое наполнение левого желудочка. На поздних стадиях заболевания дилятация левого предсердия вызывает фибрилляцию предсердий, что ведет к уменьшению сердечного выброса из-за потери активного наполнения левого желудочка из предсердия и, что более важно, сопутствующей тахикардии, которая уменьшает общее время наполнения ЛЖ.
От начала заболевания до возникновения первых симптомов обычно проходит довольно длительный промежуток времени (20-30 лет). Первым симптомом чаще бывает одышка в ситуациях, требующих повышенного сердечного выброса (беременность, анемия). Однолетняя выживаемость после появления первых симптомов составляет 80%, что делает хирургическое лечение обязательным.
Стенокардия или загрудинная боль обычно указывают на сопутствующее поражение коронарных артерий.
Цели терапии митрального стеноза такие же, как и при других стенотических поражениях сердца. Основная цель - контроль за частотой сердечных
сокращений (обеспечение достаточного времени для наполнения) и по возможности поддержка синусового ритма. Интраоперационная тахикардия может потребовать агрессивной терапии (бета-блокаторы или верапамил). Внезапная фибрилляция предсердий должна быть немедленно купирована с помощью дефибрилляции. Пред- и постнагрузка по верхней границе нормы является оптимальным. Высокая преднагрузка помогает заполнить желудочек через стенозированный клапан, а высокая постнагрузка необходима, потому что сердце не может увеличить выброс при низком сосудистом сопротивлении. Таким образом, системная вазодилятация вызовет некомпенсированное падение артериального давления, поэтому потери объема циркулирующей крови должны быть быстро восполнены, а вазодилятаторы необходимо избегать или использовать крайне осторожно. В поздней стадии заболевания становится важной работа правого желудочка, поэтому во время больших оперативных вмешательств необходимо проводить мониторинг центрального венозного давления и давления в легочной артерии. Необходимо избегать всего, что увеличивает ДЛА.
Гемодинамические цели при митральном стенозе
- низкая частота сердечных сокращений;
- поддержка синусового ритма;
- адекватная преднагрузка;
- высокое системное сосудистое сопротивление.
Предоперационная оценка
Важной частью оценки операционного риска является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Для определения степени поражения клапанов и оценки функции желудочка необходима эхокардиография. Дополнительную информацию могут дать электрокардиография (ритм? гипертрофия?) и рентгенография грудной клетки (размер и форма сердца? наличие застоя крови в легких?).
Очень важна оценка переносимости больным нагрузки. Американская ассоциация кардиологов (American Heart Association, AHA) рекомендует расспросить больного о его способности выполнять обычные задачи, которые разделены на «МЕТы» (метаболические эквиваленты). Переносимость нагрузки менее 4 МЕТ указывает на высокий периоперационный риск. Практически, больные, способные взойти по лестнице без проблем, не имеют значительного периоперационного риска.
Другим важным фактором принятия решения в предоперационном периоде является вид оперативного вмешательства. При больших оперативных вмешательствах риск для кардиологических больных значительно увеличивается. Подобное разделение степеней риска применялось для больных с ишемической болезнью сердца, однако также может быть использована и при клапанном поражении.
Влияет ли вид поражения клапана на риск операции? К сожалению, имеющиеся данные недостаточны. Наиболее «пугающим» для анестезиолога является аортальный стеноз. Американская ассоциация кардиологов комментирует: «Выявление выраженного аортального стеноза представляет особый интерес, т.к. эта патология резко увеличивает риск некардиальных операций. Если выражены симптомы аортального стеноза тяжелой степени, плановая некардиальная операция должна быть отложена или отменена.
Таким больным до плановой (даже обязательной) операции должно быть выполнено протезирование аортального клапана. В редких случаях, если больному не может быть проведено протезирование клапана, можно использовать чрескожную баллонную вальвулопластику. Удивительно, эти актуальные рекомендации датированы 1977 годом. Оригинальное исследование показывает, что эти рекомендации основаны на обследовании только 23 больных, 4 из них имели осложнения.
Аортальный стеноз выявлялся по анализу кривой каротидной пульсации и клиническим симптомам. Ретроспективно, очень вероятно, что риск больных аортальным стенозом в этом исследовании в большой степени переоценивался, потому что у 248 других больных был выявлен систолический шум (ни у кого из них не было осложнений). Более того, ведение больных с кардиальной патологией изменилось с 1977 года. В более поздних исследованиях O'Keefe (1988) и Raymer (1998) у больных с тяжелым аортальным стенозом (площадь клапана <1 см) не было выявлено увеличения частоты возникновения осложнений. Однако, из-за малого объема выборки их статистическая достоверность ограничена.
В общем, у больных с поражением клапанов сердца периоперационный риск увеличивается, но степень этого увеличения неизвестна. При современном уровне анестезиологического пособия и мониторинга, лучшем понимании вариантов изменения гемодинамики риск может быть снижен. Однако, для более точной оценки риска необходимо большое исследование.
Периоперационное ведение
Решение о проведении операции должно приниматься совместно хирургом, кардиологом и анестезиологом. Оцениваемыми факторами являются риск процедуры, ее срочность, состояние больного, насколько важны для больного преимущества операции. В большинстве случаев риск, вероятно, возрастет, а больному может потребоваться «специальная» подготовка. В редких случаях очень высокого риска, т.е. когда планируется операция у больных с наличием выраженных гемодинамических изменений, сердечной недостаточности или тяжелого аортального стеноза, до проведения плановой операции требуется протезирование аортального клапана. При срочных операциях у больных с тяжелым аортальным или митральным стенозом может быть использована баллонная вальвулопластика.
В общем, проведение анестезии влияет на операционный риск у больных с поражением клапанов сердца. Основная цель - сохранить пораженный желудочек в состоянии оптимальной нагрузки. Терапия всех больных с поражением клапанов требует хорошего наполнения левого желудочка - поддержка преднагрузки. Общим требованием при стенотическом поражении клапанов является низкая частота сердечных сокращений и нормальное или повышенное системное сосудистое сопротивление. При клапанной регургитации сердцу требуется повышенная частота сокращений и низкое сосудистое сопротивление. При митральной регургитации также требуется и низкое сопротивление легочных сосудов.
Профилактика эндокардита
Профилактика эндокардита должна проводиться у всех больных с поражением клапанов. Однако в настоящее время нет исследований эффективности периоперативной профилактики, и все рекомендации делаются на теоретической основе. Существует три основных вопроса:
- какие больные имеют высокий риск развития эндокардита?
- какие процедуры вызывают значительную бактериемию?
- какие антибиотики наиболее эффективны против этих бактерий?
Теоретические мнения поддержаны положениями Американской ассоциации кардиологов и всеми национальными протоколами. Все эти рекомендации можно найти в Интернете на http://www.amhrt.org/scientific/statements. а также по ссылкам Европейской ассоциации кардиологов на национальные протоколы на http://www.escardio.org.
По сравнению с прошлыми рекомендациями их новая редакция более строга, и при низком риске развития эндокардита и при незначительной бактериемии антибактериальная профилактика больше не рекомендуется. Стандартно в большинстве случаев в предоперационном периоде рекомендуется перорально амоксициллин или внутривенно ампициллин. При высоком риске развития эндокардита у больных с планируемым проведением гастроинтестинальных или урогенитальных процедур рекомендуется однократное введение гентамицина вместе с внутривенным ампициллином.
