Пользовательский поиск

Анестезия у больных с заболеваниями клапанов сердца при некардиальных операциях. Часть 1.

Анестезия у больных с поражением клапанов сердца может представлять определенные трудности. Периоперационный риск зависит от степени и прогрессирования заболевания. Целью анестезии является сохранение больного сердца в «оптимально рабочем состоянии». Однако в зависимости от вида поражения это состояние меняется.

Продолжение ниже

Анестезия у больных с заболеваниями клапанов сердца при некардиальных операциях. Часть 2.

Анестезия у больных с поражением клапанов сердца может представлять определенные трудности. Периоперационный ... ... использована и при клапанном поражении. Влияет ли вид поражения клапана на риск операции ? К сожалению, имеющиеся данные недостаточны. Наиболее «пугающим» ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Понятие кривой «давление-объем»

Кривая «давление-объем» помогает понять гемодинамические особенности различных видов поражения клапанов. Зона кривой давление-объем равна внешней работе, выполняемой сердцем в течение одного цикла.  

Положительное инотропное влияние усиливает работу сердца. При том же конечном диастолическом объеме создается более высокое давление и больший объем изгоняется из желудочка. Анализ кривой давление-объем поможет объяснить цели анестезиологического пособия для поддержания гемодинамической стабильности у больных с заболеваниями клапанов.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз представляет собой препятствие изгнанию объема левого желудочка через аортальный клапан. В норме площадь аортального клапана 2-3 см2. Гемодинамически значимым является уменьшение площади менее 1,5 см2 , а если она становится меньше 0,4 см2 или градиент давления больше 50 mm Hg, стеноз является критическим. Основные причины стеноза аорты - врожденная патология клапанов (двустворчатый клапан), кальциноз и ревматическое поражение сердца. При современной антибактериальной терапии большинство аортальных стенозов вызваны калыдификацией двустворчатого аортального клапана (двустворчатый аортальный клапан встречается в 2% случаев).

Обструкция оттока требует создания высокого давления в левом желудочке для изгнания крови, работа сердца усиливается, что отражается в увеличении площади кривой давление-объем. Сердце адаптируется к работе при повышенном давлении с помощью кон­центрической гипертрофии, т.е. увеличения мышечной массы ЛЖ при его нормальном объеме. Гипертрофия стенки желудочка приводит к увеличению количества миофибрилл. Увеличение толщины стенки при нормальном объеме левого желудочка сохраняет ее напряжение на нормальном уровне, несмотря на увеличенное давление. К сожалению, увеличение мышечной массы ЛЖ не сопровождается увеличением количества капилляров, поэтому часто при нагрузке возникают признаки ишемии миокарда, а на поздних стадиях у 50% больных наблюдается стенокардия даже при отсутствии поражения коронарных артерий. Кривая давление-объем показывает уменьшение комплайнса левого желудочка. Чтобы достичь необходимый конечный диастолический объем в «жестком» желудочке, требуется гораздо большее давление заполнения. Высокое конечное диасто­лическое давление увеличивает риск развития ишемии миокарда, которая, в свою очередь, нарушает расслабление ЛЖ. Низкий комплайнс ЛЖ («плотный желудочек») приводит к усилению роли предсердий в заполнении желудочка. В норме сокращение предсердия обеспечивает 15-20% желудочкового наполнения, а в условиях аортального стеноза способствует наполнению на 40%. Это значит, что внезапное нарушение синусового ритма может быть катастрофическим. В противоположность другим вариантам патологии сердечная недостаточность в условиях аортального стеноза является не результатом необратимого нарушения насосной функции сердца, а истощения резервов компенсации преднагрузки. Несмотря на достаточную сократимость, «плотный» желудочек заполняется недостаточно. Высокое давление заполнения отражается на легочном кровообращении.

 К клиническим симптомам аортального стеноза относятся:

Если не используется хирургическое лечение, продолжительность жизни после возникновения симптомов сокращается до 2-5 лет. С другой стороны, не у всех больных с тяжелым аортальным стенозом наблюдаются соответствующие симптомы. Если при физическом обследовании выявлены симптомы аортального стеноза (типичный систолический шум), определить тяжесть поражения может помочь эхокардиография.

Главной целью во время анестезии является уменьшение работы желудочка на оптимальном уровне - для проталкивания крови через стеноз лучшим вариантом является низкая частота и высокий ударный объем. Необходимо избегать тахикардии (интубационная реакция, хирургическая стимуляция) с помощью углубления анестезии и дополнительного введения опиоидов. В то же время гипертрофированный миокард требует большой преднагрузки для заполнения ЛЖ, поэтому также необходимо поддержание синусового ритма и достаточное инфузионная терапия.

В противоположность нормальному состоянию низкое периферическое давление не уменьшает работу желудочков, т.к. не оно определяет давление в левом желудочке, а стеноз. Низкое артериальное давление уменьшает коронарное перфузионное давление, т.к. коронарные артерии лежат перед стенозом. Низкое коронарное давление, в свою очередь, может вызвать ишемию миокарда, потому что давление внутри левого желудочка остается высоким. Следовательно, для предотвращения падения артериального дав­ления необходимо быстро применять вазопрессоры. Спинальная анестезия, уменьшающая пред- (наполнение желудочка) и постнагрузку (давление коронарной перфузии), неблагоприятна для больных с тяжелым аортальным стенозом. Большинство анестезиологов не используют катетер Свана-Ганца, т.к. при возникновении вентрикулярной фибрилляции шанс успешной сердечной реанимации значительно уменьшается.

Гемодинамические цели при аортальном стенозе:

  • нормальная (низкая) частота сердечных сокращений;
  • поддержка синусового ритма;
  • адекватная волемическая нагрузка;
  • нормальное периферическое сопротивление.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Хотя гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКП, или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) и не является клапанной патологией, она достойна обсуждения, т.к. данные больные нуждаются в сходной терапии. ГОКП вызывает обструкцию оттока крови из ЛЖ во время систолы. Основными ее факторами являются асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, перекрывающая выводной тракт, и эффект Вентури, утягивающий переднюю створку митрального клапана по направлению к перегородке. У некоторых больных этот механизм вызывает относительную митральную недостаточность с регургитацией в левое предсердие. Как при аортальном стенозе, ГОКП приводит к перегрузке дав­лением в левом желудочке.

Точная этиология не известна, но более чем у 50% больных она является наследуемой аутосомно доминантно. Клиническая картина вариабельна, симптомы схожи с аортальным стенозом:

  • стенокардия;
  • сердечная недостаточность;
  • синкопальные состояния;
  • внезапная смерть;
  • нарушения ритма;
  • желудочковые аритмии (75%);
  • суправентрикулярные аритмии (25%);
  • предсердная фибрилляция (10%).

Предоперационная оценка должна включать эхокардиографию для оценки гемодинамических изменений в покое и в неблагоприятных условиях при уменьшении желудочкового объема (действие вазодилятаторов, прием Вальсальвы).

Анестезиологические цели сходны с целями при аортальном стенозе, но с одним очень важным исключением: уменьшение сократимости желудочка. Основная цель - «большой желудочек». При большом желудочковом объеме динамическая обструкция имеет небольшое значение. При уменьшении объема динамическая обструкция становится жизнеугрожающей, в зависимости от тяжести заболевания. Необходимо избегать состояний, уменьшающих объем левого желудочка:

  • тахикардия;
  • гиповолемия;
  • усиление сократимости;
  • высокое внутригрудное давление (параметры вентиляции);
  • сниженное системное сосудистое сопротивление.

Основные опасности связаны с:

  • анестезиологическими мероприятиями (вазодилятирующие анестетики, интубационная реакция с тахикардией и усилением сократимости);
  • хирургическим вмешательством (острое кровотечение, болевая стимуляция).

Даже если внезапное падение давления связано с кровотечением, необходимо помнить,что положительные инотропные препараты усиливают обструкцию желудочкового оттока крови, еще больше уменьшая сердечный выброс. В этом случае обязательно достаточное волемическое замещение. В экстренной ситуации можно использовать «чистые» вазоконстрикторы (асимпатомиметики). В большинстве случаев подходит глубокая анестезия с мониторингом гемодинамики. Для быстрого возмещения потери кровопотери необходимо использовать несколько венозных доступов с широким просветом.

Гемодинамические цели при ГОКП Основная цель - «большой желудочек»

  • нормальная (низкая) частота сердечных сокращений;
  • поддержание синусового ритма;
  • адекватная волемическая нагрузка;
  • нормальное (повышенное) системное сосудистое сопротивление;
  • низкая сократимость желудочка.

Недостаточность аортального клапана

Несостоятельность аортального клапана - это регургитация крови через несостоятельный аортальный клапан во время диастолы. Это вызывает перегрузку объемом левого желудочка. Нагрузка объемом зависит не только от размера аортального открытия, но и от градиента давления между аортой и ЛЖ, а также от продолжительности регургитации, которая определяется продолжительностью диастолы. Регургитация добавляется к нормальному объему заполнения левого желудочка, увеличиваются конечный систолический и конечный диастолический объемы и это отражается в смещении кривой вправо. Объемная нагрузка вызывает эксцентрическую гипертрофию с увеличением толщины стенки желудочка и его размеров.

Недостаточность аортального клапана характеризуется низким давлением наполнения при высоком конечном диастолическом объеме на фоне высокого комплайнса левого желудочка. Благодаря тому, что энергетические потребности для объемной работы намного меньше, чем для работы создания давления, такая хроническая объемная нагрузка переносится намного легче, чем нагрузка давлением при аортальном стенозе. У многих больных наблюдается компенсаторное снижение системного сосудистого сопротивления, что помогает желудочку изгнать большой объем крови.

В прошлом основными причинами недостаточности аортального клапана были ревматизм или сифилис. В эру антибиотиков мы в основном наблюдаем врожденную патологию или заболевания соединительной ткани (синдром Марфана).

Травматическое или дегенеративное расслоение аорты может вызвать расширение корня аорты и распространиться на створки клапана, вызывая недостаточность клапана. При острой недостаточности у сердца нет времени для адаптации к перегрузке объемом, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность. При остром расслоении с недостаточностью аортального клапана требуется неотложное хирургическое вмешательство.

При хронической недостаточности типичен длительный бессимптомный период. В течение его у пациентов наблюдается хорошая переносимость, они могут заниматься спортом. Симптомы сердечной недостаточности прогрессируют годами:

Тяжесть симптомов не соответствует стадии заболевания

В ходе операции такие больные обычно не представляют проблем. Желудочек должен работать в «условиях оптимальной нагрузки». Нормальная частота сердечных сокращений уменьшает время диастолы и время регургитации. Низкое системное сопротивление помогает сохранить объем регургитации на невысоком уровне. Быстрое увеличение артериального давления (например, реакция на интубацию) вызовет острую декомпенсацию, поэтому ее необходимо избегать с помощью введения достаточной дозы опиоидов. В то же время, для выполнения объемной работы требуется сохранение достаточной сократимости желудочка, поэтому необходимо избегать отрицательного инотропного эффекта высокой концентрации ингаляционных анестетиков. Если необходимо, для снижения артериального давления можно использовать вазодилятаторы типа нитропруссида натрия. Вазодилятаторы и ингаляционные анестетики оказывают желательный эффект на системное сосудистое сопротивление, но они также уменьшают венозный возврат. В связи с этим необходима достаточная инфузионная нагрузка. В качестве вывода можно сказать, что «сердце должно быть быстрым и наполненным, а сосуды расслабленными». У некоторых больных интраоперационно могут наблюдаться признаки сердечной недостаточности, и они могут не реагировать увеличением сердечного выброса в ответ на вазодилятаторы. В этом случае можно использовать положительные инотропы, например, добутамин (или ингибитор фосфодиэстеразы), вызывающий усиление сократимости и уменьшающий периферическое сосудистое сопротивление.

Гемодинамические цели при недостаточности аортального клапана

  • нормальная частота сердечных сокращений;
  • адекватная волемическая нагрузка;
  • низкое системное сосудистое сопротивление;
  • поддержка сократимости.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".