Пользовательский поиск

Методы определения глубины анестезии

Попытка определить понятие «анестезия» в целом может вызывать трудности, но можно во многом согласиться с определенными требованиями к нему. Например, основным предметом обеспокоенности хирурга являются сохранения двигательной активности больного и отсутствие мышечной релаксации во время вмешательства. В то же время главное желание пациента - не помнить обо всем происходящим во время операции, а после пробуждения испытывать минимально выраженные боли на фоне отсутствия тошноты и рвоты. Неполная утрата сознания и ощущение болей во время вмешательства может лечь в основу серьезного потрясения пациента. Воспоминания больных, имевших такой печальный опыт, носят драматический характер.

Продолжение ниже

Осложнения анестезии

... вмешательством, могут быть относительно компенсированы анестезией. Анестезия (греч. an — отрицание, aistesis... ... преимущественно поверхностный наркоз, который выключает сознание , но не всегда и лишь частично анальгезирует... ... Однако при особо травматических вмешательствах, операциях на некоторых отделах головного мозга...

Читать дальше...

всё на эту тему


Сохранение сознания (осведомленность) во время анестезии может быть не идентифицировано при наблюдении за гемодинамическими показателями. Продолжение в подобных обстоятельствах хирургического вмешательства может лечь в основу тяжелой психологической травмы, что, в свою очередь, может иметь длительные последствия, представленные депрессией, изменениями личности, а также расстройствами сна, включающими видения, кошмары и бессонницу. В то же время, послеоперационный опрос пациента также может не выявить признаков подобной неадекватности анестезии. Представляется возможным выделить 5 форм сохранения сознания (осведомленности) на фоне неадекватной анестезии (от полного отсутствия восприимчивости и сознания до полного его сохранения с яркими воспоминаниями):

  • полная осведомленность со спонтанными или вызванными воспоминаниями (так называемая, эксплицитная память)
  • осведомленность с последующей амнезией
  • видения
  • практически полная утрата сознания с сохранением подсознательной активности и амнезией (имплицитная память)
  • отсутствие признаков осведомленности.

Несмотря на то, что общепринятый стандарт контроля глубины анестезии не существует, можно получить достаточную информацию об ее адекватности при использовании ряда применяемых в хирургии и анестезиологии средств мониторинга. Сохранение спонтанного дыхания требует строжайшего мониторинга глубины анестезии: поверхностная анестезия приводит к сохранению у больного произвольных движений, тогда как ее углубление вызывает депрессию дыхания. Вот почему внимательное наблюдение за глубиной наркоза дает анестезиологу возможность проводить качественное пособие. Ниже приведены требования к адекватной анестезии. Представленные критерии являются частью стандарта. С их учетом может быть оценено любое из направленных на определение глубины анестезии средств мониторинга.

Требования к мониторингу глубины анестезии:

  • Необходимая стабильность гемодинамики и внешнего дыхания
  • В идеале - отсутствие, или, по крайней мере, минимальная двигательная активность больного
  • Отсутствие остаточного сознания (осведомленности) во время вмешательства и воспоминаний о происходившем во время операции
  • Сходная эффективность различных типов анестетиков, взятых в эквипотенциальных дозах
  • Сопоставимость психического состояния после пробуждения с исходным уровнем
  • Соответствующее изменение глубины анестезии в соответствии с различными этапами вмешательства
  • Изменения со стороны сердечнососудистой системы, в том числе, вызванные гемодинамически активными препаратами, не являются критерием глубины анестезии
  • Наличие четких различий между наличием и отсутствием сознания
  • Достаточно быстрая реакция на изменение уровня анестезии (в пределах 30 секунд)
  • Возможность проведения во время вмешательств у спонтанно дышащих пациентов мониторинга анестезии методом «замкнутой петли»

Методы определения глубины анестезии

Большинство анестезиологов производит введение анестетиков под контролем клинических признаков, несмотря на то, что эта методика не всегда обеспечивает точную оценку.

Дыхание и активность скелетной мускулатуры

На фоне операций с сохранением самостоятельного дыхания, его частота и глубина являются удовлетворительным индикатором адекватности анестезии. Так же и любое движение пациента в ответ на хирургическую стимуляцию, как правило, указывает на недостаточную глубину наркоза. В то же время подобные признаки могут отсутствовать у парализованного пациента, что обуславливает необходимость применения других методов исследования.

Стабильность симпатической нервной системы

Артериальное давление и ЧСС являются, по всей видимости, наиболее часто используемыми для определения глубины анестезии признаками. Однако имеются веские доказательства того, что ценность данных признаков для определения уровня сознания пациента крайне ограничена. На повышение симпатической активности во время анестезии также могут указывать потливость и слезотечение.

Ценность клинических признаков

Как уже упоминалось, большая часть анестезиологов при назначении гипнотических препаратов или анальгетиков ориентируется на клинические признаки. На фоне отсутствия медикаментозной миорелаксации наиболее значимым и практичным клиническим признаком неадекватности анестезии является спонтанная мышечная активность больного. Напомним, что минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ингаляционных анестетиков эта та концентрация, при которой у 50% пациентов сохраняются целенаправленные движения в ответ на хирургическую стимуляцию. Ни о каком возможном сохранении сознания в данном определении не упоминается. Возникающая на фоне введения миорелаксантов утрата способности к любой двигательной активности исключает применение данного признака для определения глубины анестезии и заставляет полагаться на другие критерии пробуждения больного. Надежность клинических признаков в определении глубины анестезии не достаточна. Существует ряд сообщений, в которых наблюдение за простыми клиническими симптомами не обеспечило полного отсутствия сознания.

Метод изолированного предплечья

На верхнюю часть плеча пациента до введения миорелаксантов накладывается пневматическая манжета и накачивается до уровня, превышающего систолическое давление. Благодаря этому нижележащая часть конечности не подвергается парализующему влиянию миорелаксантов, что позволяет анестезиологу контролировать глубину анестезии. На прямые вопросы анестезиолога относительно болевых ощущений или сохранения сознания пациент может ответить, сжимая руку врача. Таким образом, выполнение команд указывает на сохранение у больного сознания с возможностью восстановления происходящих событий в памяти.

Эта методика была использована в 1993 г. Russel при изучении течения анестезии с применением альфентанила и мидазолама во время гинекологических вмешательств. Среди 32 включенных в исследование пациенток 72% адекватно реагировали на задаваемые во время вмешательства вопросы, а 63% указывали на наличие болевых ощущений. Ни у одной из больных по окончании вмешательства не возникли спонтанные воспоминания. Только в 10% случаев наличие воспоминаний удалось выявить путем стимуляции памяти. Большинство из представленных больных может быть отнесено ко 2-й категории классификации. Проведенное исследование продемонстрировало одну из проблем определения адекватности анестезии - отсутствие эксплицитной памяти не всегда свидетельствует о полной утрате сознания во время анестезии и вмешательства.

В соответствии с опубликованными данными частота сопровождающейся воспоминаниями неполной утраты сознания составляет приблизительно 2 случая на 1000 анестезий. При использовании стандартного клинического мониторинга мы рассчитываем, что сохранение сознания и воспоминания встречаются не более чем у 2 пациентов из 1000, но вероятно в реальных условиях еще большее число больных не полностью утрачивает сознание при анестезии, но забывают об этом.

Анализ электроэнцефалограммы методом сжатого спектрального ряда (массива)

Метод сжатого спектрального ряда (ССР, англ: CSA - compressed spectral array) направлен на измерение распределения сигналов ЭЭГ по их мощности. Производится запись дискретных периодов ЭЭГ (в течение 2 или 8 секунд), которые далее подвергаются быстрой трансформации Фурье, что позволяет разделить суммарную мощность импульсов в зависимости от их частоты. Значение мощности импульсов определенной частоты может быть отображено графически в виде последовательности, состоящей из плато и пиков. В то же время математический анализ ССР дает возможность математического извлечения одинарных численных значений, которые могут в свою очередь использоваться в качестве показателя центрального эффекта анестетиков.

Спектральной границе соответствует уровень частоты ЭЭГ-сигналов, ниже которого находится 95% суммарной мощности ССР: данный показатель пытаются применить для измерения верхней границы спектрального распределения мощности. Было продемонстрировано постепенное снижение спектральной границы на фоне увеличения концентрации анестетиков, но четкой корреляции между ее значением и глубиной анестезии обнаружено не было. Анализ ССР дает средневзвешенную частоту (СЧ), которая представляет собой срединное значение распределения спектрального ряда. СЧ представляет собой значение частоты, ниже и выше которого лежит 50% суммарной мощности импульсов ЭЭГ. Было выдвинуто предположение, что значение средневзвешенной частоты является точным показателем глубины анестезии. В то же время попытка исследования системы мониторинга, основанной на принципе «замкнутой петли» и использовании данного пока­зателя при анестезии пропофолом, не дала положительных результатов. Достигнутая глубина анестезии не соответствовала условиям, в которых возможно начало и выполнение хирургического вмешательства, так как потеря роговичного рефлекса отмечалась не у всех добровольцев.

 Биспектральный показатель

Биспектральный анализ - более новый метод анализа ЭЭГ, основанный на обработке фазовых межчастотных связей ЭЭГ. Биспектральный показатель (БП, англ. BIS - bispectral index) представляет собой средневзвешенное значение измерения, анализирующего фазовые и частотные связи между тремя составляющими частотами

БП оказался более точным показателем, чем другие типы анализа, например CCPJ, но и он может претерпевать определенные межпоказательные отклонения. При исследовании пациентов на фоне анестезии закисью азота или фентанилом можно не обнаружить изменений на ЭЭГ при переходе от бодрствования ко сну. Кроме того, малопоказательно применение данного показателя у многих пациентов при анестезии изофлюраном.

Слуховые вызванные потенциалы

Изучение ССГТ (соматосенсорные потенциалы) является альтернативной методикой определения глубины анестезии. На фоне передачи звуковых стимулов (щелчков) через наушники производится запись ЭЭГ. Электроды расположены на волосистой части головы. Происходит запись, обработка и усреднение от сотен до тысяч импульсов ЭЭГ, в результате чего рассчитывается ССП. Имеются сообщения о том, что ССП надежно отражают уровень анестезии в течение различных этапов хирургического вмешательства.

Единственный показатель, являющийся производным от ССП - Ехссп> четко коррелирует с клиническим состоянием пациентов при серийном многократном переходе от состояния сна к бодрствованию. Данный показатель отличается меньшей вариабельностью, чем БП. При исследованиях, проведенных на фоне гипотермии и искусственного кровообращения, устойчивое значение показателя было в пределах 30-40, в то время как БП варьировал от 10 до 90 ед. БП рассматривался как индикатор глубины анестезии, но он не позволял предугадать реакции больного. Индекс ССП позволяет предугадать движения пациента во время введения ларингеальной маски на фоне индукции пропофолом и при разрезе во время анестезии севофлюраном.

Методика «замкнутой петли» в мониторинге глубины анестезии

Последним требованием к измерению глубины анестезии является автоматическое определение скорости поступления анестетика для развития адекватной анестезии на фоне спонтанного дыхания. Любые, действующие по принципу замкнутой петли системы мониторинга должны быть точными, надежными и быстродействующими. Необходимо быстрое реагирование подобных систем на изменение характера входящих сигналов.

Применение показателя систолического артериального давления в качестве входного сигнала системы замкнутой петли отвечало за изменение количества ингаляционных анестетиков, а также позволяло производить дополнительное введение морфина. Однако применение системы имело
место только после развития адекватной анальгезии и на фоне интраоперационной миорелаксации. У трех пациентов не удалось достигнуть адекватного контроля над течением анестезии.

Средневзвешенная частота сжатого спектрального ряда также применялась для контролируемого введения внутривенных анестетиков, но не исследовалась у пациентов с сохранением во время оперативного вмешательства спонтанного дыхания. Дальнейшее развитие метод замкнутой петли получил при контролированной седации пропофолом на фоне эпидуральной анестезии, при этом в качестве входного сигнала был использован биспектральный показатель. Система функционировала удовлетворительно, но в то же время в данной клинической ситуации уровень хирургической стимуляции представляется минимальным.

Вызванные слуховые потенциалы (ВСП) были использованы в роли входного сигнала системы замкнутой петли при управлении дозированием пропофола во время хирургических вмешательств, производимых на фоне спонтанного дыхания. Извлечение сигнала СВП из кривой волны производилось каждые три секунды, при этом качество анестезии поддерживалось на приемлемом уровне под контролем ответа симпатической нервной системы и двигательной реакции. Метод с применением СВП был использован для отображения фармакодинамической потребности в пропофоле и обеспечения непредвзятой оценки пропофол-сберегающих эффектов ремифентанила.

Сон и анальгезия

Изучение пропофол-сберегающих эффектов ремифентанила продемонстрировало существование взаимосвязи между состоянием сна, анальгезией и стимуляцией и показало, что развитие адекватной анестезии не у всех пациентов зависит только от отдельно взятой концентрации анестетика. Действительно, в каждом отдельном случае потребность в анестетике значительно варьирует и зависит от выраженности хирургической стимуляции и качества анальгезии в любой определенный момент времени. Показатель СВП способен предоставить информацию, объединяющую в себе уровень гипнотического эффекта, качество анальгезии и выраженности хирургической стимуляции.

Применение низких доз анальгетиков требует создания относительно высокой концентрации гипнотических препаратов. В противоположность этому, при введении анальгетиков в высоких дозах, адекватная анестезия может поддерживаться и формироваться при использовании меньших доз гипнотических препаратов. Наиболее ясно последнюю взаимосвязь демонстрирует проведение хорошей премедикации и формирование адекватного местного блока еще до доставки в операционную. В этих обстоятельствах, на фоне потенциального отсутствия хирургической стимуляции потребность в анестетиках может быть снижена до крайне низких значений.

Заключение

Предложено много новых разработок, объединенных общей целью - предоставить анестезиологу надежный метод контроля глубины анестезии. Для каждого из этих методов должны быть предъявлены определенные требования.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".