Пользовательский поиск

Ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и анестезия

Все больше пациентов хирургического профиля получают терапию препаратами, действующими на ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Эта система участвует в поддержании объема циркулирующей крови, особенно в условиях гиповолемии. Последние достижения в изучении физиологии и фармакологии РАС позволяют оценить риск анестезии у пациентов, получающих блокаторы данной системы и потенциальную пользу этих препаратов.

Продолжение ниже

Осложнения управляемой гипотензии

Методику управляемой гипотензии используют для уменьшения ... ... кровопотери, в связи с чем сокращается время операции, создаются лучшие условия ... ... гипотензии используют спинномозговую анестезию или внутривенное введение ... ...,5—3 мг⋅кг. Нитроглицерин снижает артериальное давление вследствие ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Регуляция системного кровообращения и физиология ренин-ангиотензиновой системы

Быстрая регуляция артериального давления осуществляется при взаимодействии трех управляющих компонентов: симпатической нервной системы, РАС и вазопрессина. Активацию симпатической нервной системы вызывают ноцицептивные стимулы, возникающие, например, при интубации и хирургическом вмешательстве. Стимуляция РАС происходит в случае снижения венозного возврата, что может иметь место при гиповолемии или как результат действия общей или спинальной анестезии на емкостные сосуды. Активация РАС зависит от эффективного объема крови, подразумевающего под собой объем, необходимый для поддержания адекватного сердечного выброса. У здоровых людей активность данной системы выражена умеренно и снижается при увеличении объема жидкости экстрацеллюлярного пространства. При гиповолемии решающий вклад в поддержание давления крови приобретает именно РАС.

Ангиотензин II отвечает за кратковременную регуляцию давления крови, поддержание объема жидкости и региональное кровообращение. Возникающая во время гиповолемии активация РАС сопровождается опосредованной образованием ангиотензина вазоконстрикцией. Это приводит к увеличению объема жидкости организма, поскольку ангиотензин является не только первичным стимулятором секреции альдостерона, но и непосредственно влияет на обмен натрия в организме.

Стрессовые влияния, связанные с хирургическим вмешательством, или развитие гипотензии стимулируют образование ангиотензина II, вызывающего направленное на поддержание давления крови сужение сосудов. Вазоконстрикция снижает спланхнический, в частности, почечный кровоток, что может вести к ишемии, нарушению функции органа и сопровождаться ростом уровня послеоперационных осложнений. Блокада РАС с помощью ингибиторов АПФ позволяет уменьшить действие данных эффектов «стрессового ответа» на уровне регионального кровообращения.

Влияние РАС на региональное кровообращение было впервые изучено на почках. Их ткань была одним из первых объектов изучения, оказавшимся местом образования ангиотензина II. На ренальный кровоток и гломерулярную фильтрацию влияет вызываемое ангиотензином II сужение эфферентной артериолы клубочка. Следовательно, у пациентов, получающих ингибиторы АПФ, снижение давления крови может уменьшить клубоч­ковую фильтрацию. С другой стороны, на фоне гипертензии и сердечной недостаточности подавление ангиотензин-превращающего фермента может повышать почечный кровоток до тех пор, пока удается избегать эпизодов гипотензии.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) могут изменять параметры нагрузки на сердце и деятельность автономной нервной системы. Возникающая под влиянием данных препаратов вазодилятация охватывает как резистивные, так и емкостные участки сосудистого русла. Вызванная приемом ИАПФ или АРА венодилятация должна расцениваться, как одна из причин потери контроля над системной гемодинамикой во время индукции в анестезию. Последний эффект может быть значительно более выражен при наличии предшествующей оперативному вмешательству гиповолемии или исходном нарушении диастолической функции левого желудочка. Подобные предпосылки часто имеют место у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией или имеющих сосудистые заболевания.

ИАПФ в периоперационном периоде: прекратить или продолжить лечение?

Как и в отношении большинства современных гипотензивных средств общепринятой тактикой является продолжение терапии. Но следует ли продолжать лечение ИАПФ вплоть до дня вмешательства? Вызывает ли прекращение приема данных препаратов гипертензию перед оперативным вмешательством или во время выполнения интубации и не приводит ли продолжение их приема к опасному падению давления крови во время индукции?

Применительно к пациентам, длительно получающим ИАПФ для лечения гипертензии или дисфункции левого желудочка, можно отметить следующее:

Прекращение приёма ИАПФ перед вмешательством не ведет к повышению частоты возникновения гипертензивных реакций или застойной сердечной недостаточности в предоперационном периоде, во время интубации и в периоперационном периоде в целом. У больных с артериальной гипертензией или резко ограниченной функцией левого желудочка не отмечается феномена «отмены» («rebound») ИАПФ. Достоверно установлен устойчивый положительный эффект длительной терапии данными препаратами. В большинстве случаев возвращение показателей артериального давления и функции миокарда к прежним значениям происходит в течение нескольких дней или недель. Следовательно, в случае прекращения терапии за 1-2 дня до оперативного вмешательства риск осложнений со стороны системы кровообращения отсутствует.

Временная отмена ИАПФ не сопровождается непрогнозируемыми изменениями артериального давления во время интубации или болевой стимуляции. Прием этих препаратов перед вмешательством не способен снизить выраженность или предупредить гипертензивные реакции в ответ на ноцицептивные стимулы (интубация или послеоперационное стрессовое состояние). Только внутривенное введение ИАПФ позволяет кон­тролировать рост систолического артериального давления, возникающий после кардиохирургических вмешательств.

У больных с артериальной гипертензией и/или нарушением функции сердца, получающих ИАПФ в составе медикаментозной премедикации, отмечается выраженное усиление гипотензивного эффекта анестезии. Это сопровождается увеличением необходимой потребности в вазопрессорных препаратах, что указывает на важную роль РАС в поддержании артериального давления в интраоперационном периоде.

Снижение давления крови у больных, получающих препараты из групп ИАПФ или АРА, может привести к ухудшению функции почек, связанному с подавлением вазоконстрикции эфферентной артериолы, которая, как известно, является главным механизмом поддержания клубочковой фильтрации.

Следовательно, не следует продолжать терапию ИАПФ вплоть до дня оперативного вмешательства. Если же прием препаратов продолжен, особое внимание должно быть уделено поддержанию адекватной объемной нагрузки на протяжении всего периоперационного периода и использованию вазопрессорной терапии для контроля артериального давления. Вышеприведенное замечание в особенности касается пациентов с нару­шенной функцией почек. Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться кумуляцией эналаприла и лизиноприла, что ведет к продленной блокаде РАС после окончания лечения. В случае применения препаратов, элиминация которых происходит при участии как почек, так и печени, например, таких, как фозиноприлат, данный эффект выражен меньше.

У больных со сниженной функцией левого желудочка отмена ИАПФ в предоперационном периоде если и сопровождается восстановлением контролирующего влияния РАС на артериальное давление, то за счет отдельных областей регионального кровотока. Первые результаты исследований, проведенных во время анестезии и оперативных вме­шательств, указывают на способность ингибиторов АПФ вызывать перераспределение регионального кровотока. Чтобы выяснить, ведет ли это к улучшению исхода в послеоперационном периоде, необходимо дальнейшее изучение проблемы. В любом случае, прием ИАПФ ведет к утрате у пациентов толерантности к гиповолемии.

Большинство положительных эффектов от применения ИАПФ наблюдалось в контролируемых проспективных исследованиях, на протяжении которых стабильность кровообращения строго поддерживалась посредством адекватной объемной нагрузки и вазопрессорной терапии. В связи со снижением вазопрессорного эффекта симпатомиметиков, устранение артериальной гипотензии, возникающей в периоперационном периоде у больных, получающих ИАПФ, представляет трудности. На фоне длительной терапии этими препаратами было обнаружено обусловленное блокадой РАС снижение адренергического ответа. При проведении анестезии у этой группы пациентов дозировка но-радреналина, необходимая для повышения артериального давления на 20%, в два раза превышает обычную. Хроническое подавление РАС и нарушение процесса активации симпатической нервной системы может объяснять возникновение рефракторной гипотензии.

Устранение гипотензии может быть достигнуто путем активации одной или обеих неблокированных систем или же посредством избыточной стимуляции системы блокированной, которой в данном случае является РАС. На давление крови во время анестезии могут в равной мере влиять РАС, симпатическая нервная система и эндогенный вазопрессин. Плазменная концентрация последнего значительно нарастает во время эпидуральной анестезии и вызванном эналаприлом подавлении РАС. Являющийся син­тетическим аналогом естественного вазопрессина терлипрессин, или триглицилвазопрессин, медленно превращаясь в лизин-вазопрессин, вызывает длительную артериальную и венозную вазоконстрикцию, не влияя при этом на функцию левого желудочка. Этот препарат может помочь при неустраняемой общепринятыми способами лечения гипотензии у пациентов, получающих ИАПФ или АРА. Терлипрессин имеет большую дли­тельность действия (> 45 минут) и способен потенцировать опосредованный эндогенными катехоламинами рост артериального давления.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

Активные при приеме внутрь АРА имеют более высокую селективность блокады ренин-ангиотензиновой системы. В настоящее время на рынке представлены 6 препаратов этой группы, а еще несколько проходят изучение. АРА подавляют связывание ангиотензина II с соответствующим рецептором и вызывают повышение его уровня в плазме на фоне нормального уровня брадикинина. Таким образом, эти препараты потенциально обладают двойным преимуществом. Во-первых, они не должны вызывать опосредованных брадикинином побочных реакций, таких, например, как кашель, который встречается у 10-20 % пациентов, получающих ИАПФ. Во-вторых, в связи с конкурентной блокадой рецепторов ангиотензина II (АТ1), они должны эффективнее, чем ингибиторы АПФ, подавлять эффект ангиотензина.

У больных, постоянно получающих АРА, при индукции в анестезию отмечаются тяжелые, требующие применения вазоконстрикторов, эпизоды гипотензии. Подобные нарушения гемодинамики встречаются гораздо чаще, чем при лечении другими антигипертензивными препаратами, в том числе и ИАПФ. Возникающая гипотензия часто отличается снижением ответа или даже рефракторностью к терапии общепринятыми вазопрессорами, например, такими, как эфедрин.

РАС играет важную физиологическую роль в интраоперационном поддержании артериального давления. Антагонисты системы потенцируют гипотензивный эффект анестезии, в связи с чем их применение может привести к возникновению рефракторной гипотензии и снижению органного кровотока. Лечение ИАПФ или АРА не следует продолжать вплоть до дня хирургического вмешательства. Временная отмена препаратов позволяет достигнуть частичного восстановления реактивности РАС, хотя в ряде случаев это может происходить в ущерб региональному кровообращению. Если положительные эффекты, оказываемые ИАПФ или АРА на состояние региональной циркуляции важны, терапия может быть продолжена, но в этом случае особое внимание на протяжении всего периоперационного периода должно быть уделено поддержанию адекватной гидратации и мониторингу артериального давления.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".