Порфирии

При истинных порфириях имеется врожденное нарушение обмена веществ, при котором не происходит нормального синтеза протопорфирина IX, основного вещества, необходимого для образования гемоглобина, миоглобина и гемферментов (каталазы, пероксидазы и цитохромов). В организме синтезируются обычно изомеры порфирина, обозначаемые цифрой III (уропорфирин III, копропорфирин III). В нормальных условиях образуются эти изомеры, а порфирина I синтезируется очень мало. Можно выделить две различные группы порфирий. В первой имеется нарушение синтеза гемоглобина в эритробластах — это эритропоэтические порфирий; во второй имеется нарушение образования порфирина в печени — это печеночные порфирий.

При печеночной порфирий нарушены процессы декарбоксилирования и дегидрирования уропорфиринов при переходе в протопорфирины. Нарушение порфирипового обмена ведет к образованию нефизиологических соединений пироллового ряда: нерастворимого в эфире уропорфирина I или его предшественников — порфобилиногена, лейкопорфирина, дельта-аминолевулиноной кислоты. Порфирин обычно образуется из глицина или из гликокола и из дериватов, близких к уксусной кислоте, имеющих пиролловое ядро. В человеческом организме обнаруживается много различных порфириновых соединений (Янушкевичус). В норме порфирин содержится в кале и моче в незначительном количестве. Большое значение имеют железосодержащие порфирины или темы, которые входят в состав гемоглобина и других гем-веществ. В костном мозгу образуется за сутки около 300 мг протопорфирина IX, который почти целиком идет на образование гема в процессе биосинтеза гемоглобина. У здорового человека в эритроцитах содержится копропорфирина до 2 мкг в 100 мл эритроцитов и свободного протопорфирина от 15 до 60 мкг на 100 мл красных кровяных шариков.

В педиатрической практике имеют значение следующие формы порфирий: 1) врожденная эритропоэтическая порфирия, 2) острая интермиттирующая порфирия и 3) симптоматические (вторичные) порфирий.

При врожденной эритропоэтической порфирий имеется значительное увеличение в эритроцитах протопорфирина и копропорфирина. Флюоресцирующая микроскопия показала, что в костном мозгу при этом заболевании имеется интенсивное свечение нормо- и эритробластов (главным образом, в ядрах). Предполагается, что ядра этих клеток образуют большие количества порфирина, который затем поступает в плазму крови.

Сущность заболевания заключается в нарушении синтеза гема гемоглобина в предшественниках эритроцитов, вследствие чего в организме избыточно накапливаются уропорфирин I, копропорфирин I и порфобилиноген.

Врожденная порфирия очень редкое заболевание. Впервые подробно описана Cunter в 1912 г. Предполагается рецессивный характер наследования этого заболевания, однако в некоторых семьях описана доминантная наследственность (Haeger ~ Aronson),

Клиническая картина. Характерным является чувствительность кожи к солнечному свету. На коже возникают везикулы и пузыри. Эпидермис покрывается корками на местах повреждений в области лица и других незащищенных от солнца участках. На месте высыпаний отмечается зуд, покраснение и отечность кожи. Пузырьки содержат серозную, серозно-геморрагическую или серозно-гнойную жидкость. В дальнейшем наступает бронзовая пигментация, атрофические изменения и небольшие рубцы. Гистологически в шиповидном слое кожи имеется межклеточный отек, много меланина, преимущественно в базальном слое, и пузыри в субэпидермальном слое. Кожные изменения объясняются тем, что порфирины являются фотосенсипилизаторами, и потому при избыточном их накоплении и организме резко усиливается чувствительность кожи к действию световых лучей. При исследовании больного обнаруживают, помимо кожных изменений на лице, некротизирующие участки в области ногтевых фаланг пальцев рук и спленомегалию. Иногда отмечается пурпурно-коричневая полоса на зубах и гемолитическая анемия. Нередко наблюдается гирсутизм и остеопороз костей. Моча может быть красного цвета вследствие значительного выделения с мочой уропорфирина и копропорфирина. Однако красная моча бывает у больных не всегда, так как избыток уропорфирина и копропорфирина может выделяться не с мочой, а с калом (Magnus с соавт.).

Наряду с тяжелыми формами болезни наблюдаются и более легкие заболевания, при которых имеются кожные изменения и флюоресцирующие эритробласты, но нет повышенного выделения порфиринов с мочой.

Эти формы некоторые авторы выделяют в особое заболевание под названием «врожденная эритропоэтическая протопорфирия» (Magnus с соавт., Л. И. Идельсон и др.). В эритроцитах и моче значительно увеличено количество протопорфиринов. Наследственность при эритропоэтической протопорфирии — доминантная. Основной биохимический эффект, по-видимому, заключается в нарушении перехода уропорфирина I, который накапливается в избыточном количестве, в копропорфирин (Smith). Вследствие накопления уропорфирина I в коже, дентине и костях они становятся повышенно чувствительны и пигментируются. Обычно при врожденной порфирии можно обнаружить повышенное количество протопорфирина в эритроцитах и порфирина в печени. Следует отметить, что при врожденной порфирии метаболические нарушении локализуются в эритробластах и нормобластах, а при других формах порфирии этот дефект в костном мозгу не наблюдается. В дифференциальном отношении имеет значение также то, что при врожденной эритропоэтической порфирии в моче никогда не обнаруживается порфобилиноген.

Очень характерные симптомы острой интермиттирующей порфирии — боли в животе и патологические изменения нервной системы при врожденной эритропоэтической порфирии не встречаются. Острая интермиттирующая порфирия или болезнь Watson — доминантно наследуемое заболевание. Она большей частью впервые проявляется в период после полового развития. Болезнь относится к печеночным порфириям. В печени происходит избыточное образование дельтааминолевулиновой кислоты и порфобилиногена, которые выводятся в большом количестве с мочой. В клинической картине отмечаются сильные боли в животе, появляющиеся периодически, рвота, запоры и неврологические нарушения (парезы, параличи конечностей, периферические боли), а также эпилептические припадки, астенические расстройства и психические нарушения. Во время кризов повышается температура до 38°. Иногда у больных отмечается артериальная гипертония. Во время приступа болей может появляться красная моча, зависящая, в основном, от уропорфирина. При появлении красной мочи следует исключить другие причины изменения ее цвета (примесь крови, гемоглобина и миоглобина). При стоянии мочи на свету отмечается ее потемнение. При острой интермиттирующей порфирии у больных не имеется повышенной чувствительности к солнечному свету. Приступы этой болезни нередко вызываются лекарственными средствами, в особенности, барбитуратами и сульфаниламидами. Отрицательное действие барбитуратов объясняется их тормозящим влиянием на синтез ацетилхолина и последующим увеличением порфобилиногена и дельта-аминолевулиновой кислоты, а сульфаниламиды являются акцепторами ацетильных групп и оказывают такое же действие (Л. А. Бадалян с соавт.). Течение может быть очень тяжелым и закончиться смертью во время первого приступа, в других случаях может наступить ремиссия или выздоровление даже без лечения. Симптоматические формы порфирии развиваются вторично при различных заболеваниях печени, алкоголизме, отравлении свинцом и при отравлении некоторыми лекарствами (фенацетин, авертин и др.). При симптоматической форме количество протопорфирина и плазме не увеличено.

Лечение врожденной эритропоэтической порфирии сводится к защите больных от солнечных лучей. Спленэктомия показана при явлениях гиперспленизма, когда имеется повышенное разрушение клеток крови. Спленэктомия часто уменьшает концентрацию уропорфирина и копропорфирина в эритроцитах, плазме, моче и кале. Порфирины плазмы прежде до спленэктомии, вероятно, образовывались из разрушенных эритроцитов, содержащих эти вещества. После спленэктомии фоточувствителыюсть кожи может уменьшиться или остаться прежней. При печеночных порфириях полезно назначение метионина, витаминов С и группы В. Барбитураты и сульфаниламиды запрещаются.

Приводим наблюдение больной с врожденной эритропоэтической порфирией, которая находилась на лечении в кожной клинике ЛПМИ.

Больная М. А., 8 мес, поступила в клинику 14/VII 1970 г. по поводу подозрения на фотодерматоз. Жалобы матери на поражение кожи у девочки, частые рвоты, вялость, анорексию. Вес при рождении 3450 г, длина тела 51 см. Родители здоровы, беременность и роды протекали нормально. Девочка до 4 мес. развивалась хорошо, ничем не болела. 8 марта 1970 г. в период повышенной инсоляции у больной появилось розовое пятно на правой щеке, на фоне которого просвечивали мелкие кровеносные сосуды. Вскоре в этой области возникли геморрагические корки, после удаления которых обнажалась рубцовоизмененная поверхность. Затем аналогичные изменения появились на левой щеке. Изменения на коже участковый врач объяснял проявлением гагар ально-экссудативного диатеза и назначил для лечения курс УФО. После шестого сеанса стали появляться новые элементы на предплечьях, коленных суставах и на тыльной поверхности кистей. С этого времени самочувствие ребенка ухудшилось. Девочка стала капризной, раздражительной, появились рвоты, нарастала гипотония, анорексия, плохо прибавляла в весе.

При осмотре в клинике состояние средней тяжести. Отсталость в физическом развитии. Вес 6300 г. Девочке 8 мес, но она плохо ползает, не сидит, не переворачивается со спины на живот, плохо держит голову. Выраженная гипотония. Органы грудной клетки в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка увеличены, нижний край их на 2 см ниже реберной дуги Кожные поражения в основном симметричные. На щеках остаточные явления в виде рубцов. Пальцы рук утолщены, в особенности II и IV. Здесь имеются кровоизлияния и массивные наслоения геморрагических корок, по удалению которых обнажалась рубцовоизменная поверхность. Ногтевые пластинки деформированы, «луночка» не выражена. На предплечьях и в области коленных суставов — петехии. Исследование крови: эр. 4 700 000, Hb 77 ед., цветовой показатель 0,82, л. 10 200, п. 1, с. 35, лимф. 56, мон. 8, РОЭ 9 мм в 1 ч. Тромбоцитов 211 500 в 1 мм³. Время свертывания крови по Мас-Магро 10 мин. Осмотическая стойкость эритроцитов — 0,52—0,28. Общий белок сыворотки крови — 7,1 г%. Альбуминов — 55%. Холестерин 101 мг%, билирубин по Ван-ден-Бергу 0,3 мг%, реакция непрямая. Сахар сыворотки крови 126 мг%, калий сыворотки—19,5 мг%. Копропорфирин в моче не обнаружен. Протопорфирица в крови не выявлено.

Результаты анализов мочи нормальны. Эндотелиалъные пробы отрицательны. Девочка психически не отстает от сверстников. Патологические рефлексы отсутствуют. Брюшные рефлексы понижены.

Раннее появление заболевания, клиническая картина, ухудшение кожных явлений при облучении солнечными лучами, изменение ногтевых пластинок (нет «лунок»), отсутствие копропорфирина в моче, все это говорит в пользу врожденной эритропоэтической порфирии.

Проба Римингтона у девочки отрицательна. Определение протопорфирина и копропорфирина в эритроцитах по техническим причинам произведено не было.

Лечение триамсиналоном, поливитаминами, рутином, нераболом, курсом АТФ, витамином D, кальцием несколько улучшило состояние больной. Улучшился аппетит, прекратились рвоты, стала активнее. Однако 5/IX 1970 г. после кратковременного пребывания на солнце вновь было отмечено обострение. На лице появились свежие пузырьковые элементы и усилилась гиперемия в очагах поражения.