Врожденная нейтропения детского возраста (болезнь Kostmann)

Заболевание очень редкое, описано впервые в 1956 г. в Швеции (Kostmann). При болезни Kostmann у больных наблюдается значительное снижение или отсутствие зрелых нейтрофилов в крови и костном мозгу. Гранулопоэз снижен; созревание задерживается на промиелоцитарной—миелоцитарной стадии, но иногда оно останавливается на миелоцитарной — метамиелоцитарной стадии. В крови отмечается некоторая эозинофия и мопоцитоз. Эритропоэз и тромбоцитопоэз нормальны. Обычно имеется гипергаммаглобулинемия.

Эти больные очень склонны к интеркуррентным инфекциям. Вследствие блока в созревании нейтрофилов воспалительная реакция сопровождается относительным лимфоцитозом, увеличением плазматических клеток и гистиоцитов. Характерным диагностическим тестом является отсутствие нейтрофильной реакции в первые часы после внутрикожного введения тифозно-паратафозной вакцины в область предплечья. На гистологических препаратах в местах воспаления нейтрофилы отсутствуют, а моноциты приобретают повышенную фагоцитарную активность.

Если к культуре костного мозга добавить сыворотку больного ребенка, созревания миелоцитов не происходит, в то время как добавление сыворотки здорового человека улучшает этот процесс. Такое же действие на созревание оказывают цистеин и витамин В₆. Предполагается, что у больных имеется врожденный дефект утилизации аминокислот, содержащих серу, и что в миелобластах снижены сульфгидрильные группы.

Патогенез. По предположению Г. А. Алексеева, патогенез нейтропении при болезни Костман связан с дефицитом неизвестного фермента, ответственного за нормальную дифференциацию нейтрофилов, а моноцитоз является «проявлением компенсаторной гиперплазии элементов регикулогистиоцитарной системы.

Наследственность аутосомная, рецессивная.

Клиническая картина во многом обусловлена наслоением вторичной инфекции, часто рецидивирующей вследствие понижения иммунитета. Часть больных, хорошо поддающаяся действию антибиотиков, может достигать юношеского возраста (Kostmann). В течение болезни преобладают явления выраженного кожного сепсиса. Первые проявления инфицирования кожи и подкожной клетчатки (псевдофурункулез, абсцессы, флегмоны и др.) развиваются в раннем грудном возрасте и сопровождаются повышением температуры. Часто наблюдаются стоматиты, альвеолярная пиоррея, мезотимпаниты и мастоидиты. Нередко острые респираторные заболевания, рецидивируя, приводят к хронической пневмонии. Иногда наблюдаются и гнойные осложнения пневмонии (абсцесс легкого). Сердечно-сосудистая система, органы брюшной полости и периферический лимфатический аппарат обычно в пределах возрастной нормы. В периферической крови имеется разное количество лейкоцитов, отсутствуют или значительно снижены гранулоциты. Часто отмечается моноцитоз. Тромбоцитарный аппарат в норме.

В миелограмме характерен обрыв созревания нейтрофильного ряда на стадии миелоцитов или промиелоцитов.

При дифференциальной диагностике следует исключить 1) бессимптомную семейную неитропению, 2) проходящую врожденную неитропению грудных детей изоиммунного характера и 3) периодическую циклическую гранулоцитопению.

Лечение сводится к борьбе с вторичной инфекцией. Назначаются антибиотики направленного действия против патогенных микробов, вызвавших инфекционный процесс. Полезны витамины С, B₁, В₂ и В₆.

В остальном проводится симптоматическое лечение, так как в настоящее время нам не известны средства, стимулирующие созревание клеток нейтрофильного ряда.

Для иллюстрации течения болезни Костман приводим собственные наблюдения.

Больной В. Г., 7 лет, поступил в госпитальную клинику ЛПМИ 21/I 1970 г. по поводу обострения хронической пневмонии. Ребенок от второй беременности, родился в срок с весом 3000 г. Родители молодые, здоровые. Отец злоупотребляет алкоголем. В анамнезе больного поражают частые заболевания, начавшиеся с периода новорожденности. В возрасте 2—3 недель он перенес фурункулез, в 26 дней — бронхопневмонию, в 2 мес. — пиодермию, в 8 мес. — бронхопневмонию (подозревался сепсис), в 11 — 12 мес. — паратиф Бреслау, колизитерит 0—26 и обострение хронической пневмонии. В результате этих заболеваний развилась гипотрофия III степени. В 1 год 2 мес. снова наступило обострение хронической пневмонии. В 1 год 4 мес. до 1,5 лет — стоматит, гипотрофия и анемия. В 3 года кератоконъюнктивит. В 3 года 9 мес. — 4 года диагностирован агранулоцитоз, анемия, хроническая пневмония, дистрофия, помутнение роговицы правого глаза и левосторонний средний отит. В 4,5 года—5 лет обострение хронической пневмонии и отсталость физического развития. Умеренная компенсированная гидроцефалия, выраженная алопеция, неправильный рост ресниц (трихиаз), отсутствие бровей. Помутнение роговицы правого глаза, обострение хронической пневмонии, тяжелый язвенный стоматит и стрептодермия.

В крови — лейкопения, резкая нейтропения до 7% и моноцитоз до 52%. В костном мозгу много миелоцитов и метамиелоцитов и мало зрелых нейтрофилов.

На основании всех этих данных у больного установлена в 1967 г. болезнь Костман. В 5 лет и 2 мес. у больного диагностирован острый колит. В 5,5 лет (в 1968 г.) снова лечился в госпитальной клинике ЛПМИ по поводу обострения хронической пневмонии, стоматита, альвеолярной пиорреи и значительной дистрофии. 12/VIII 1968 г. у больного обнаружен перфоративный гангренозный аппендицит и ограниченный перитонит. Оперирован. Рана длительно не заживала. Выписан домой 7/Х 1968 г. Последнее поступление Валерия Г. в госпитальную клинику было связано с ухудшением общего состояния, болями в ушах, и частым кашлем; у мальчика обнаружены двусторонняя хроническая пневмония в стадии обострения, двусторонний средний отит с понижением слуха, дистрофические изменения зубов с альвеолярной пиорреей и остеомиелитом нижней челюсти, а также флегмона в области левой ягодицы. В миелограмме обнаружено всего 2% сегментоядерных нейтрофилов и 74% промиелоцитов, миелоцитов и метамнелоцитов. В периферической крови зрелых нейтрофилов в периоды вне обострения вторичной инфекции — 6—8,5%. моноцитоз в крови достигал 24,5—31,5%. Гамма-глобулины увеличены до 24,5—30%. Лечение антибиотиками, трансфузиями крови, плазмы и симптоматическое. Выписан через 1,5 месяца в сравнительно удовлетворительном состоянии без проявлений вторичной инфекции.