Псевдогемофилия вследствие недостатка фибриногена (гипофибриногенемия)

Геморрагическое заболевание вследствие врожденного отсутствия в крови фибриногена встречается очень редко. В мировой литературе описано только несколько десятков больных афибриногенемией. Это заболевание характеризуется кровотечением из слизистых оболочек, подкожными кровоизлияниями и полным несвертыванием крови. Столь же редко наблюдаются геморрагические явления у детей, возникающие вследствие врожденного снижения уровня фибриногена; это так называемые врожденные гипофибриногенемии.

Раньше чем перейти к клинической картине гипофибриногенемии следует остановиться на некоторых новых данных, полученных при изучении III фазы свертывания крови. Переход фибриногена в фибрин оказался более сложным, чем предполагали раньше, и происходит в 3 этапа: 1) при протеолитическом воздействии тромбина на фибриноген от него отщепляются 2 фибрин-пептида А и В. Из оставшихся двух гемимолекул фибриногена образуется мономер-фибрин; 2) далее происходит аггрегация мономеров фибрина и их полимеризация, в результате чего образуется растворимый полимер; 3) на последнем этапе растворимый полимер переходит в нерастворимый фибрин. Стабилизация фибрина происходит под влиянием фибринстабилизирующего фактора (фибриназы). Активация фибриназы происходит при воздействии тромбина в присутствии ионизированного кальция. Фибриназа представляет собою белок, в активный центр которого входят сульфгидрильные группы (SH); поэтому все вещества, блокирующие эти группы, инактивируют фибриназу. В плазме и тромбоцитах фибриназа находится в неактивном состоянии.

В присутствии фибринстабилизирующего фактора кровяной сгусток становится плотным.

Протеолитическое действие тромбина на фибриноген тормозится антитромбинами I, II и IV, а полимеризация мономер-фибрина тормозится декстраном, антитромбином V и VI. Кроме того, имеются искусственные ингибиторы ФСФ, например монойодацетат и другие.

При значительном снижении фибриногена в крови или ненормальном повышении активности антитромбинов тромбинное время в плазме крови больного удлиняется.

При псевдогемофилии вследствие недостатка фибриногена геморрагические явления возникают у больных при снижении концентрации фибриногена в крови примерно до 100 мг%. Причиной выраженной гипофибриногенемии может быть недостаточный синтез в печеночных клетках или повышенная деструкция фибриногена в организме. При врожденной форме гипофибриногенемии имеется нарушение синтеза фибриногена. Доказательством служит нормальная продолжительность жизни перелитого больным фибриногена (Larrieu и соавт.). Для остановки кровотечения при гипофибриногенемии следует довести концентрацию фибриногена до уровня выше 100 мг%. При афибриногенемии с целью гемостаза требуется вливание 4,0 фибриногена. В тех случаях, когда при этом кровотечение не останавливается, нужно помнить, что у больных могут образоваться антифибриногенные антитела, которые препятствуют нормализации уровня фибриногена в крови (Bronimann).

Наследственность при гипофибриногенемии носит доминантный характер и не связана с полом. В анамнезе больных иногда отмечаются родственные браки. Первые проявления кровоточивости могут наблюдаться не сразу после рождения, а в более позднем возрасте. Нередко кровотечения появляются после хирургических операций.

Больные с врожденной фибриногенопенией по клинической картине и лабораторным данным сходны с таковыми при афибриногении. Однако симптомы болезни при гипофибриногенемии выражены в меньшей степени. Большая часть геморрагических явлений бывает после травм, но иногда они возникают спонтанно. На коже часто бывают синяки и кровоподтеки. Петехий не бывает. Часты кровотечения из носа и десен, в особенности после экстракции зубов. Кровавые рвоты наблюдаются после носовых кровотечений.

В отличие от гемофилии гемартрозов не бывает. Количество тромбоцитов нормально, иногда понижено. Количество протромбина, акцелерина, конвертина, VIII, IX и XI факторов свертывания крови нормально.

Лечение сводится к заместительной терапии донорской кровью, по возможности свежей. Опыт показывает, что кровотечение удается остановить, когда уровень фибриногена у реципиента достигает 100 мг% и выше. Рекомендуются повторные внутривенные вливания крови для создания некоторого запаса фибриногена, так как в отношении образования фибриногена трансфузии крови обычно не обладают стимулирующим действием. Фибриноген после трансфузии держится в крови недели две и затем исчезает. Кроме трансфузий крови, можно вводить внутривенно очищенный фибриноген в теплом физиологическом растворе в соотношении 3,0:200,0. Полезно также лечение хлористым кальцием, витаминами С и Р.

При повышенной фибринолитической активности рекомендуется вводить кровь струйным способом. Кроме того, назначается эпсилонаминокапроновая кислота внутривенно и внутрь по 5,0 на прием. При антифибриногенных антителах полезны гормональные препараты — преднизолон из расчета 1,5—2 мг на 1 кг веса больного.

Присоединение инфекционных заболеваний у больных с гипофибриногенемией требует энергичного лечения, так как у них может быть снижен иммунитет. При этом желательно назначение антибиотиков внутрь, а не парентерально.

Прогноз при гипофибриногенемии благоприятный. В заключение приводим собственное наблюдение.

Больной Ю. Р. наблюдался нами в течение 11 лет с 6-летнего возраста. На протяжении этого времени мальчик часто страдал носовыми кровотечениями. Количество фибриногена колеблется у него от 50 мг% до 125 мг%. Последнее кровотечение из носа и снижение фибриногена отмечалось в 1970 г. после гриппа; кроме гипофибриногенемии, в коагулограмме других отклонений от нормы не обнаружено. ЛОРорганы и внутренние органы без особенностей. Таким образом, у нашего больного был установлен диагноз псевдогемофилии вследствие недостатка фибриногена (врожденная форма). Лечение симптоматическое. Прогноз удовлетворительный.