Пользовательский поиск

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденная энтеро-бронхо-панкреатическая диспория)

Кистофиброз поджелудочной железы — генетически обусловленное заболевание. Наиболее частыми проявлениями болезни являются недостаточность ферментативной деятельности поджелудочной железы, прогрессирующее хроническое заболевание легких и увеличение хлоридов пота. Из других возможных проявлений болезни следует отметить мекониальный илеус, выпадение прямой кишки, хронический синуит, аденоидные разрастания в носу и цирроз печени.

Продолжение ниже

МРТ почек с контрастом (контрастированием)

Контрастное вещество на основе гадолиния, используемое в сочетании с магнитно-резонансной томографией или МРТ, вызывает нефрогенный системный фиброз у пациентов с заболеванием почек. Пациенты с почечной недостаточностью подвержены большему риску. Контрастное вещество на основе ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Passini, Miller и Perkins в 1920 г. первые описали семейную стеаторрею с панкреатической недостаточностью, при которой анатомически имелась атрофия ацинусов поджелудочной железы и расширение экскреторных протоков. В 1935 г. Fanconi и Uehlenger описали наследственный кистофиброз поджелудочной железы, сопровождавшийся бронхоэктазами. В 1944 г. Farber отметил повышенную вязкость секретов слизистых желез при кистофиброзе и предложил для этого заболевания название муковисцидоз. Статистические исследования указывают на аутосомный рецессивный характер наследования. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Каждый родитель ребенка с кистофиброзом является гетерозиготом.

По исследованиям Stmankowa и Varvowa, вероятность рождения второго больного ребенка в семье равна 27,5 ± 4,8%. Частота заболевания среди населения колеблется в пределах 1 на 1000, 1:5000 рождений.

По данным Brusilow, частота мутации гена ниже 1:25 000. Houstek и Varvowa обнаружили муковисцидоз в 1,5% среди детей, умерших до 1 года.

По данным Repesse, частота заболевания муковисцидозом равна 1:1000, а частота гетерозигота 1:15 = 6,6%.

Патогенез. Так как большинство патологических изменений при кистофиброзе связано с органами, секретирующими слизь, можно предполагать, что в генезе заболевания важную роль играют патологические мукопротеины. Исследование мукопротеинов при кистофиброзе затруднено вследствие невозможности получения их в чистом виде. Биохимическое исследование трахеобронхиального секрета трудно оценить ввиду наличия вторичной инфекции, а дуоденальная жидкость состоит из комбинации желудочного, панкреатического, желчного и дуоденального соков. Dische при исследовании дуоденального содержимого при кистофиброзе обнаружил в нем различные мукополисахариды, в том числе и такие, которые отличались от нормальных по своей химико-физической структуре. Были найдены мукополисахариды, нерастворимые в воде, в молекуле которых содержание сиаловой кислоты и фукоз было изменено. Поэтому некоторые авторы считают, что увеличение вязкости дуоденальной жидкости при кистофиброзе связано с изменением сиаловой кислоты и фукоз в молекуле мукополисахаридов.

Дополнительным доказательством патогенетического значения молекулярного изменения мукополисахаридов при кистофиброзе служит уменьшение их количества в моче, зависящее от нарушения синтеза мукополисахаридов.

Часть клинических симптомов можно объяснить повышенной вязкостью экзогенных секретов. Наличие вязкой слизи в легких предрасполагает к застою, закупорке и инфицированию дыхательных путей микробами и клеточными обломками, а это создает благоприятную почву для развития хронической пневмонии с ателектазами.

Наличие ненормально вязкого секрета в поджелудочной железе ведет к закупорке и расширению выводных протоков и атрофии железистой ткани с образованием кистоподобной структуры, окруженной фиброзной тканью. Постепенная деструкция экскреторных элементов железы приводит к недостаточной активности протеиназы и липазы и к развитию панкреатического нарушения всасывания (Malabsorbtion syndrom). Вероятно, подобная закупорка выводных протоков может повести также к частичному или распространенному циррозу печени и к увеличению слюнных желез.

Клиническая картина. В зависимости от возраста проявления муковисцидоза бывают различны. Они могут наблюдаться уже в период новорожденности или значительно позднее.

Мекониальный илеус — типичное проявление муковисцидоза у новорожденных. По данным госпиталя для больных детей в Париже, частота мекониального илеуса среди больных муковисцидозом равна 3%, а по данным Л. О. Бадаляна, В. А. Таболина и Ю. Е. Вельтищева 5—10%. У родившегося нормальным ребенка вскоре появляются ранние клинические проявления заворота. В первый день жизни меконий не отходит. На второй день ребенок отказывается от питья, живот вздувается и можно видеть через брюшную стенку кишечную перистальтику. На третий день, а иногда и раньше, появляется рвота с примесью мекония и симптомы обезвоживания. Перистальтика в дальнейшем уменьшается, тогда как вздутие живота продолжает увеличиваться все время. Изредка удается прощупать через брюшную стенку весьма уплотненное содержимое кишечных петель. Рентгенологическое исследование брюшной полости, без предварительной подготовки, позволяет иногда поставить правильный диагноз, так как при этом можно обнаружить расширенные, содержащие воздух петли тонких кишок, чередующиеся с кишечными сегментами меньшего калибра, располагающимися справа в нижней части живота. Характерна пестрая картина смеси газа и мекония в кишечнике, указывающая на мекониальный илеус, однако она, к сожалению, наблюдается только у 1/3 больных. Раздутые воздухом петли тонких кишок с наличием горизонтальных уровней или без них появляются через день или через два дня от начала заболевания.

Если состояние ребенка позволяет, рекомендуется поставить ему клизму с контрастным веществом; при этом можно видеть отрезок толстой кишки до места соприкосновения контрастного вещества с меконием. Так как истинный мекониальный илеус обычно быстро приводит к завороту кишок, показано оперативное вмешательство.

При лапаротомии можно обнаружить, что сегменты тонких кишок в начальном отрезке нормальны, в средней части более или менее расширены и содержат густой дегтеобразный меконий, который просвечивает через стенку кишки, а конечный отрезок тонких кишок находится в спавшемся состоянии. В тонком кишечнике образуются плотные мекониальные камни, продвижение которых задерживается баугиниевой заслонкой. Толстые кишки свободны от содержимого, сокращены, диаметр их не больше величины карандаша. Заболевание может осложняться заворотом кишок или перитонитом, чаще всего вторичным, вызванным перфорацией кишки, а также сегментарной атрезией кишок, вследствие перенесенного внутриутробного перитонита.

Лечение мекониального илеуса сводится к илеостомии. Послеоперационное лечение состоит из реанимационных мероприятий, антибиотикотерапии и аспирации содержимого двенадцатиперстной кишки. Кроме того, показано лечение панкреатином, который вводится через зонд в двенадцатиперстную кишку или через отверстие энтеростомы. Полезны также клизмы с экстрактами панкреатина.

Прогноз при мекониальном илеусе новорожденных серьезный. Муковисцидоз грудных детей. В 95% болезнь начинается в грудном возрасте. У большинства больных имеются нарушение общего состояния, недостаточность ферментативной деятельности поджелудочной железы и поражение органов дыхания. Чаще всего у больных наблюдается гипотрофия и расстройство пищеварения. Гипотрофия может развиться уже в период новорожденности, но чаще она появляется в первые месяцы жизни; характерно, что гипотрофия при этом развивается, несмотря на хороший аппетит ребенка. Рост обычно бывает нормальным, зато вес резко снижен. Лихорадка появляется с первыми признаками респираторной инфекции. Температура колеблется между 37 и 38°, иногда и выше. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются рвоты и чередование поносов и запоров. Испражнения становятся частыми, объемными и обильными. Они имеют светлую окраску, иногда обесцвечены, клейкие, блестящие, содержат много нейтрального жира, зловонные. Такие испражнения могут появляться с первых дней жизни, либо появление их может совпадать с переходом ребенка от естественного вскармливания на смешанное или наблюдаться после введения углеводного прикорма. Инфекция верхних дыхательных путей поражает детей, больных муковисцидозом, особенно часто: появляется сухой, спазматический, приступообразный кашель, похожий на коклюшный. Он может длиться много недель и сопровождаться влажными хрипами. Эти явления проходят через несколько дней от применения антибиотиков, но вскоре начинается рецидив. Затем появляется одышка; сначала небольшая, усиливающаяся при движениях или во время еды; одышка прогрессирует по мере ухудшения процесса в дыхательных путях. Повторные бронхиты приводят в дальнейшем к тяжелой бронхопневмонии, от которой больной может погибнуть. В других случаях течение принимает циклический характер; бронхопневмония осложняется закупоркой отдельных бронхов с образованием ателектазов. Вязкая слизистая или гнойная мокрота отходит с трудом. Постоянная одышка, субфебрильная температура, падение весовой кривой и дисфункция желудочно-кишечного тракта приводят больного к тяжелой дистрофии, которая еще больше ухудшает его состояние.

При объективном обследовании обращает на себя внимание гипотрофия больного, сухая, морщинистая землисто-серого цвета кожа. Отмечается повышенная потливость, цианоз лица, одышка и частый мучительный кашель. Грудная клетка расширена, подвижность ее значительно уменьшена. Участки тимпанита чередуются с зонами укорочения перкуторного тона. Хрипы звучные, влажные, рассеяны в обоих легких; в некоторых местах прослушиваются мелкопузырчатые звонкие хрипы. Живот большой с пупочной грыжей. Печень иногда увеличена вследствие острой респираторной инфекции, а затем она может стать нормальной. Если же имеется постоянное увеличение печени, то это объясняется хроническим течением пневмонии и декомпенсацией сердечной деятельности (cor pulmonale).

Пальцы имеют вид барабанных палочек. На рентгенограммах грудной клетки видно, что межреберные промежутки расширены и купол диафрагмы уплощен. Кроме того, имеется затемнение вокруг корней легких и периваскулярная и перибронхиальная инфильтрация. Ателектазы могут быть сегментарными или более массивными. Эмфизема большей частью генерализованная. Течение заболевания в основном зависит от вовлечения в процесс бронхо-легочной системы. Каждое новое инфицирование дыхательных путей может повести к тяжелой бронхопневмонии. Диссеминированная пневмония, массивный ателектаз, эмфизема средостения, пневмоторакс, пиопневмоторакс и острая сердечная недостаточность могут привести больного к смерти вследствие асфиксии, гипоксии и ацидоза. Иногда, однако, больной обладает большей сопротивляемостью к респираторной инфекции, тогда течение болезни принимает хронический характер с явлениями деструкции и расширения бронхов. Нередко развивается хроническая сердечная недостаточность. В 70% случаев длительность заболевания не превышает 1 года. Больные муковисцидозом особенно чувствительны к внешнему избыточному теплу; у них появляются рвоты, высокая температура, явления дегидратации и сердечно-сосудистый коллапс.

Наличие повышенного уровня электролитов в поте подтверждает диагноз муковисцидоза.

Следует отметить, что в дальнейшем вследствие недостаточности поджелудочной железы у больных может развиться токсикоз. Гиповитаминоз А ведет к ксерофтальмии, гипопротромбинемия — к геморрагиям, а гипопротеинемия — к отекам.

У части больных (около 1/3) болезнь начинается с изолированных симптомов. Обычно первые нарушения возникают со стороны желудочно-кишечного тракта. Признаки поражения дыхательной системы появляются вторично и позже через 2 недели — 1 год после пищеварительных нарушений. Значительно реже заболевание начинается с респираторных симптомов. В настоящее время, благодаря характерным изменениям электролитов в поте, мы имеем возможность диагностировать медленно протекающие формы с изолированным поражением дыхательных путей или с поражением только пищеварительной системы.

Муковисцидоз иногда может начаться в более позднем возрасте, и тогда он развивается медленнее. У детей в возрасте от одного до 15 лет можно обнаружить кишечную форму заболевания. Изредка при кишечных формах могут возникать грозные осложнения в виде частичной или полной закупорки кишечного просвета, требующие неотложной оперативной помощи. В 2% случаев муковисцидоза отмечается цирроз печени. Некоторые авторы (Sant — Agnese) считают, что у 1/3 всех больных циррозом печени причина развития этого осложнения связана с муковисцидозом. Циррозы печени при кистофиброзе протекают иногда с симптомами портальной гипертензии. Спленомегалия, асцит, коллатеральное венозное кровообращение и кишечное кровотечение характерны для таких циррозов печени и могут потребовать хирургического вмешательства.

Лабораторные исследования испражнений обнаруживают стеаторрею с преобладанием нейтрального жира. Трипсин в дуоденальном содержимом отсутствует, а само содержимое имеет повышенную вязкость.

Уровень амилазы и количество витамина А в крови обычно понижены. Количество альбуминов снижено, а количество α2-глобулинов увеличено. В поте количество хлора колеблется от 60 до 160 мэкв/л, а у здоровых в среднем 32 мэкв/л (от 4 до 80), количество натрия у больных составляет 80—190 мэкв/л, а у здоровых 10—120 мэкв/л (в среднем концентрация хлора выше 100 мэкв/л в поте характерна для больных муковисцидозом). Повышение электролитов в поте больных встречается в 95,5% (Lamy с соавт.). При других желудочно-кишечных и респираторных заболеваниях повышения электролитов в поту не бывает.

Применяется также определение активности трипсина в испражнениях с рентгеновской пленкой (проба Швахмапа). Для определения активности панкреатической липазы пользуются нагрузкой липоидолом, при которой обнаруживается резкое снижение выведения йода с мочой у больных. Дифференциальный диагноз может потребоваться при мекониальном илеусе. Здесь следует исключить врожденные аномалии желудочно-кишечного тракта. Для выявления муковисцидозного характера илеуса у новорожденного следует определить электролиты пота у родителей и провести пробу преципитации мекония с 20% трихлоруксусной кислотой.

Установление диагноза в грудном возрасте может оказаться трудным, так как определение электролитов пота у детей раннего возраста не дает надежных результатов, а клиническая картина может быть весьма сходна с целиакией, галактоземией и др. Полезным для диагностики может быть определение электролитов пота у ближайших родственников. При выраженных респираторных явлениях следует исключить хронические пневмонии другой этиологии, врожденные аномалии легких, пороки сердца, коклюш, инородные тела дыхательных путей, гемосидероз и агаммаглобулинемию. Длительность течения респираторного заболевания и склонность к рецидивам очень характерны для больных кистофиброзом. В отличие от целиакии при кистофиброзе отсутствуют психические нарушения у больных. Микроскопически железа полнокровна, дольчата и зерниста, на ощупь — плотной консистенции. Гистологически имеются поражения слизистой и ацинусов в виде псевдокистозного расширения и последующей атрофии; расширены также выводные протоки и отчетливо виден фиброз железистой ткани. Первично поражение локализуется в ацинусах, а железистые поражения развиваются вторично, вследствие механической закупорки ацинусов и выводных протоков густой, вязкой слизью. Патологоанатомическое исследование позволяет исключить врожденный кистоз и недоразвитие поджелудочной железы и подтверждает муковисцидозный патогенез заболевания. Со стороны пищеварительного тракта часто можно отметить гиперсекрецию слизистых желез и эозинофильные скопления. Патологические изменения часто можно обнаружить в пищеводе, кишечнике и желчном пузыре. В слюнных железах также наблюдаются нарушения слизистой и расширение выводных протоков, но без фиброзных изменений.

В печени иногда развивается гиперплазия и закупорка желчных ходов с последующим билиарным циррозом печени, и в дальнейшем участки склероза располагаются портально и перипортально. При портальной гипертензии увеличивается и селезенка. Со стороны дыхательных путей определяется увеличение лимфоузлов средостения. Эмфизематозные участки легких чередуются с ателектатическими участками. В легких определяются, кроме того, уплотнения и абсцедирование. Гистологически имеется ретикулярная гиперплазия, а иногда и склеротические изменения медиастинальных узлов. В трахеобронхиальном дереве определяется первичная гиперплазия слизистых желез, десквамация эпителия и полинуклеарная инфильтрация.

Вследствие вовлечения в патологический процесс мышечной и эластической ткани бронхи расширяются, образуя иногда бронхоэктазы. В паренхиме легких вследствие частичной и полной закупорки бронхов образуются эмфизема и ателектазы; воспалительные изменения сопровождаются отеком, геморрагическим альвеолитом, а иногда множественными абсцессами. Часто обнаруживаются патологические изменения слизистых оболочек языка, уретры, шейки матки.

Лечение. Пища больных должна быть высококалорийной, богата белками (4,0 на 1 кг веса и выше) и углеводами и с ограничением жиров. При искусственном вскармливании грудных детей общий калораж должен быть на 50% больше, чем на естественном вскармливании. В питание вводится пища, богатая белком и углеводами (гидролизаты казеина, бананы, концентрированные смеси, мед). Для нормализации стула полезны тертая морковь и яблочное пюре. На женском молоке больные муковисцидозом развиваются более удовлетворительно, чем при искусственном вскармливании. У старших детей назначается вначале более строгий пищевой режим, который затем расширяется в зависимости от толерантности больного к пище. К пище добавляется 2,0 соли в день; в жаркие дни количество соли должно увеличиваться. Вследствие плохого всасывания жирорастворимых витаминов рекомендуется вводить их в виде спиртовых или водных растворов. Кроме того, полезно назначать препараты поджелудочной железы в больших дозах.

Для лечения респираторной инфекции применяются антибиотики широкого спектра действия. Лечение должно быть достаточно длительным до улучшения состояния больного. Кроме того, полезно вводить антибиотики и в аэрозолях; применяются также отхаркивающие микстуры, йодистый калий, постуральный дренаж и дыхательная гимнастика. При больших ателектазах показано отсасывание слизи из бронхов. В. А. Таболин и другие авторы рекомендуют ингаляции препаратов N-ацетилцистеина (мукомист, мукосолвин, флюимучил) 2—5 раз в день. При легочном сердце назначают препараты дигиталиса и мочегонные средства. При гипопротеинемиях — трансфузии плазмы.

Прогноз кистофиброзного поражения поджелудочной железы при тяжелых формах, осложненных легочным воспалением, неблагоприятный. Около половины больных погибает в грудном возрасте. При более легких формах путем систематического лечения удается достичь удовлетворительного физического развития детей и сохранить жизнь больных до 14— 15 лет.

Для иллюстрации приводим собственное наблюдение.

Больной М. Л., 3,5 мес., поступил в детскую клиническую больницу Смольнинского района Ленинграда 18/Х 1970 г. по поводу бронхопневмонии, гипотрофии II степени и рахита. Болен 1 месяц. Жалобы на плохую прибавку веса с рождения, на частый мучительный кашель и сильную потливость. При осмотре общее состояние довольно тяжелое. Активен, иногда даже улыбается. Кожа серо-бледная, резкое исхудание. Сильно истончен подкожно-жировой слой на туловище и конечностях. Выражены теменные бугры. Большой родничок 3X 3 см; края плотные. Облысение затылка. Реберные четки пальпируются. На голове — гнейс. Тургор тканей дряблый. Зев чист. Язык географический. Расширение венозной сети на груди и животе. Небольшой пероральный цианоз, усиливающийся при кашле. Лимфатический периферический аппарат в пределах нормы. Границы сердца нормальны. Тоны отчетливы. Пульс 144, дыханий 80 в 1 мин. При дыхании — втяжение межреберий. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок и слева под лопаткой укорочение перкуторного топа. Аускультатнвно у левой лопатки и в подмышечной области много мелкопузырчатых влажных хрипов. Аппетит понижен. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень прощупывается на 1,5 см ниже реберной дуги. Край селезенки у реберной дуги. Мочится редко. Стул желтый, слизистый, пенистый, вонючий.

В течение болезни бронхопневмония давала многочисленные обострения. Кашель был коклюшеподобный, битональный, мучительный. При отсасывании была получена густая вязкая слизисто-гнойная мокрота. Дыхательная недостаточность II—III степени. Антропометрические данные от 24/Х 1970 г.: рост 55 см, вес 3920 г, вес при рождении 2800 г. Лабораторные исследования крови: эр. 3 900 000, Hb 65 ед., л. 14 250, э. 6, б. 1, п. 4, с. 28, лимф. 56, м. 5, РОЭ 4 мм/ч. Посев крови стерилен. К сыворотки—18,8 мг%, Са 11,6 мг%. Хлориды сыворотки—273,3 мг%, NaCI — 450,4 мг%, холестерин — 130 мг%, сахар натощак — 83 мг%. Альбумины 53,5%, глобулины: α1 — 7, α2—20,5, β— 10, γ — 9. NaCI пота 70 мг% (норма до 50 мг%). В копрограмме — много нейтрального жира. Исследование мочи; белка слабые следы, лейкоциты б—10 в поле зрения, эритроциты—единичные, неизмененные, гиалиновые цилиндры — 0—1 в поле зрения. Лабораторные исследования выявили повышение NaCI пота, увеличение нейтрального жира в испражнениях; отмечалась отрицательная проба Швахмана, гипогаммаглобулинемия, гипохолестеринемия.

На рентгенограммах органов грудной клетки определяются на фоне интерстициальных пневмонических изменений местами мелкоочаговые тени. Тень корней легких усилена, фиброзно уплотнена. Выражена эмфизема легких. Сердце и подвижность диафрагмы в пределах нормы. Температура большей частью субфебрильная.

Лечение: антибиотики, преднизолон, панкреатин, этазол, аэроволи содой, панкреатином, ДНК. Трансфузии крови, физиотерапия — УВЧ, электрофорез йодистым калием, дионином, димедролом, у-глобулин, комплекс витаминов А, С, B1, B6, D. Массаж, гимнастика, постуральный дренаж и симптоматические средства дали улучшение — исчезли катаральные явления в легких, появился аппетит; в весе мальчик прибавил за 21/2 месяца 1 кг, но оставалась небольшая одышка. Выписан 31/XII 1970 г. для амбулаторного лечения. В дальнейшем лечился два месяца в больнице в шестимесячном и 16 дней в восьмимесячном возрасте по поводу обострения хронической пневмонии.

Клинический диагноз: муковисцидоз, легочно-кишечная форма, хроническая пневмония II стадии, гипотрофия II, рахит II, экссудативный диатез.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проекте Карта сайта β На здоровье! © 2008—2017 
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".