Характеристика больных при различных видах васкулогенной эректильной дисфункции

Васкулогенный характер заболевания установлен у 69,9% боль­ных. Из этой группы семиотические признаки изолированного поражения артериальной составляющей пенильной гемодинами­ки выявлены у 27,4% больных, средний возраст составил 64 ± 2,4 года. Признаки изолированного поражения венозной составляю­щей пенильной гемодинамики диагностированы в 31% случаев. Возраст этих больных 18—48 лет, средний возраст — 36 ± 3,5 го­да. У подавляющего большинства больных (41,6%) зафиксирова­на артериовенозная форма ВЭД. Возраст в данной группе соста­вил 53—76 лет, средний возраст — 63 ± 2,3 года).

Наиболее распространена смешанная форма ВЭД, объединяю­щая больных в возрастной категории старше 60 лет.

Следует отметить, что в группе венозных нарушений пениль­ной гемодинамики наиболее молодой контингент. Это можно объяснить особенностями патогенеза заболевания. Поскольку ве­нозный компонент, включающий активный и пассивный меха­низмы, — наиболее сложное и многофакторное звено эрекции, то он легко подвергается функциональному расстройству, что при­водит к органическим изменениям в одном из указанных звеньев.

Доклиническими ультразвуковыми критериями васкулоген­ной ЭД являются допплерографические показатели компенсиро­ванной стадии, которые, имея пограничные проявления, не вы­являемые при обследовании больного, важны для предупрежде­ния развития сосудистой эректильной недостаточности. Далее мы приведем их значения и проиллюстрируем примерами.

Определение приоритетных функциональных критериев ульт­развуковой диагностики позволяет разработать патогенетически обоснованное лечение всех групп больных, воздействуя на кон­кретные звенья нарушения эрекции. Эффективность лечения оценивают на основании частоты успешно проведенных половых актов, субъективной оценки ригидности полового члена, доста­точной для интроекции, количества и качества коитуса, оцени­ваемого самим больным и половым партнером. При анализе эф­фективности лечения учитывают такие факторы, как побочные эффекты и удобство применения. Все виды проведенного лече­ния подразделяют на консервативное (инвазивное и неинвазив­ное) и оперативное.

Консервативное неинвазивное лечение включает этиотропную фармакологическую терапию, сублингвальные и пероральные мо­дуляторы эрекции, физиотерапевтическое и вакуум-констрикторное лечение.

Этиотропное фармакологическое лечение предусматривает средства, улучшающие микроциркуляцию, витамины. Показания­ми к ней служат субклинические допплерографические признаки васкулогенных нарушений гемодинамики, которые не приводят к стойким жалобам больного, либо высокие факторы риска разви­тия сосудистых расстройств полового члена, например отсутствие условнорефлекторного ритма половой жизни при чередовании воздержания с пролонгированными половыми актами и много­кратными эксцессами либо постоянная ортостатическая нагрузка на вены таза.

К сублингвальным модуляторам эрекции относят импазапотенцированные антитела к NO-синтазе. Данный препарат, нор­мализующий сосудистые реакции полового члена на сексуальные стимулы, целесообразно принимать в качестве моно- и комбини­рованной терапии в сочетании с этиотропной и ингибиторами 5-ФДЭ при доклинических, компенсированных и субкопенсированных стадиях васкулогенной ЭД.

Физиотерапевтическое лечение является вспомогательным при начальных стадиях васкулогенных расстройств эрекции.

К пероральным индукторам эрекции относят силденафил цит­рат (виагра) — селективный ингибитор типа 5-ФДЭ.

Одним из последних, наиболее перспективных средств для ле­чения эректильной дисфункции является препарат "сиалис" (дей­ствующее вещество тадалафил), разработанный американской фармацевтической компанией "Эли Лилли".

Препарат относится ко второму поколению селективных обра­тимых блокаторов фермента 5-ФДЭ, являющейся основным фер­ментом, гидролизирующим цГМФ в гладких мышцах сосудов по­лового члена. Клинический эффект тадалафила проявляется толь­ко при сексуальном возбуждении, которое служит необходимым инициирующим моментом для последующего каскада фермента­тивных реакций. Ингибируя активность 5-ФДЭ, тадалафил за­медляет деградацию цГМФ в кавернозных телах полового члена, что в конечном итоге приводит к их дилатации, приливу артери­альной крови и затруднению венозного оттока. Возникающий градиент кровяного давления и обеспечивает эрекцию полового члена.

Тадалафил быстро абсорбируется после приема внутрь, и сред­няя максимальная концентрация в плазме (Стах) достигается че­рез 2 ч после приема дозы. Прием пищи или алкоголя не влияет на скорость абсорбции. Период полувыведения препарата в сред­нем составляет 17,5 ч. Тадалафил метаболизируется в печени, не вызывая, однако, значимых изменений активности печеночных ферментов. Пожилой возраст, наличие сахарного диабета или пе­ченочной недостаточности легкой степени не влияют на фарма­кокинетику препарата и не требуют изменения дозы.

Препарат обладает рядом свойств, позволяющих выделить его среди уже имеющихся или находящихся на стадии клинических исследований блокаторов 5-ФДЭ. Эффективность препарата оце­нивали в ходе 16 клинических исследований с участием более 2800 мужчин с расстройствами эрекции. Эти исследования свиде­тельствовали об улучшении эрекции у 81% пациентов, применяв­ших тадалафил, по сравнению с 35% больных, получавших пла­цебо. Тадалафил оказался эффективным при всех формах и сте­пенях тяжести эректильной дисфункции. Эффективность тадала­фила у 348 больных с ЭД и сахарным диабетом, сочетание кото­рых значительно затрудняет терапию, составила 64% |Saenz De Tejada et al., 2001 ].

К уникальным особенностям препарата относят продолжи­тельность действия и быстроту наступления эффекта. Тадалафил продемонстрировал статистически значимое улучшение эректиль­ной функции и способность иметь успешный сексуальный кон­такт уже через 16 мин после приема дозы и на протяжении 36 ч.

Таким образом, тадалафил позволяет сделать лечение эректиль­ной дисфункции максимально удобным, снимая зависимость па­циента от времени приема препарата.

Безопасность тадалафила оценивали в ходе клинических ис­следований с участием более 4000 здоровых добровольцев и паци­ентов. В контролируемых исследованиях II и III фаз частота вы­бывания пациентов из исследования в связи с возникновением нежелательных явлений была низкой (1,7%) и незначительно от­личалась от плацебо (1,1%). В данных исследованиях нежелатель­ные явления были легкой или средней степени тяжести, преходя­щими и уменьшались при приеме последующих доз. Нежелатель­ные явления включали головную боль, диспепсию, боль в спине, миалгию, заложенность носа и приливы. При проведении клини­ческих исследований не было зарегистрировано случаев приапизма, нарушения цветового зрения. В связи с тем что эректильная дисфункция возникает чаще всего в пожилом возрасте и очень часто сочетается с ИБС и артериальной гипертензией, одним из важных аспектов безопасности блокаторов 5-ФДЭ являются их возможное влияние на сердечно-сосудистую систему и взаимо­действие с другими препаратами. Сиалис, так же как и другие ин­гибиторы 5-ФДЭ, усиливает гипотензивный эффект нитратов, поэтому противопоказан при приеме любых форм нитратов. В то же время препарат сам по себе или в сочетании с другими анти- гипертензивными средствами, включая (3-блокаторы, не оказыва­ет значимого влияния на артериальное давление и не изменяет параметры ЭКГ [Padma-Nathan Н. et al., 2002]. По данным R. А. Kloner и соавт., частота инфаркта миокарда у пациентов, прини­мавших тадалафил, была достоверно ниже по сравнению с паци­ентами, принимавшими плацебо (0,39% и 1,1% соответственно).

Сиалис прошел успешные испытания в ведущих российских урологических клиниках, получил одобрение Фармакологическо­го комитета при Минздраве РФ и в 2003 г. планируется его появ­ление в России.

Дальнейшие исследования этого препарата шире определят его возможные преимущества по сравнению с аналогичными лекар­ственными средствами и позволят выработать показания к лече­нию различных форм васкулогенной ЭД.

Не исключено, что тадалафил будут использовать для моно- и комбинированного лечения ЭД, при психогенном характере ко­торой его преимущества неоспоримы, так как у больного не будет мотивирующей доминанты "синдрома ожидания неудачи". Воз­можно, на фоне его длительного приема урологи будут исследо­вать и дополнять разработанные нами допплерографические кри­терии нормального и патологически измененного пенильного кровотока. Возможно, что в последующем с помощью сиалиса можно будет определить резервные возможности специфических рецепторов к 5-ФДЭ в кавернозной ткани, что позволит прогно­зировать результаты лечения.

Мы солидарны с мнением ведущих урологов мира, что III ты­сячелетие будет эрой пероральной терапии эректильной дисфунк­ции. Появление нового, пролонгированного, высокоселективно­го, безопасного и эффективного ингибитора 5-ФДЭ — тадалафила — позволит вернуть многим мужчинам, страдающим ЭД, пол­ноценную сексуальную жизнь.

Наиболее эффективными методами неинвазивного консерва­тивного лечения у больных с изолированной артериальной и ве­нокорпоральной ЭД в стадии суб и компенсации явились прием силденафила цитрата и вакуумно-констрикторная терапия.

Эффективность неинвазивного консервативного лечения со­ставляет 33,4%, отказ от лечения — 8 % в течении назначенного курса лечения и в основном касается вакуумно-констрикторной терапии, что было связано с дезактуализацией сексуальной жизни у пожилого контингента больных. К инвазивным методам лече­ния относят лечение интракавернозными инъекциями производ­ными алпростадила и различные сочетания с ним модуляторов эрекции. Алпростадил — искусственный аналог простагландина Е1 (ПГЕ1), вызывающий прямое увеличение синтеза цАМФ в клетках и активацию содержания внутриклеточного кальция АМФ-зависимой киназы, что ведет к расслаблению гладкомышечной ткани кавернозных тел и способствует максимальному притоку крови в кавернозные синусы. В дополнение к прямому действию на гладкую мускулатуру ПГЕ1 уменьшает адренергическое констрикторное влияние, блокируя выброс норадреналина из пресинаптических нервных окончаний. Комбинация этих эффектов определяет высокую эффективность лечения ЭД.

Эффективность консервативного инвазивного лечения в ука­занных группах больных васкулогенной ЭД составила 63,8%, от­каз от продолжения лечения, по нашим данным, — 14,6% и свя­зан с высокой стоимостью лечения, переходом больных на другие виды лечения, включая оперативный. Сочетанное применение силденафила цитрата и алпростадила при смешанной и венокорпоральной ЭД позволило снизить дозу препаратов, уменьшить количество побочных эффектов, а также стоимость лечения. Оба препарата обеспечивают одинаковый эффект, но фармакологиче­ски разными путями, поэтому комбинирование может привести к лекарственной синергии и улучшению качества эрекции.

Кроме того, комбинированное лечение этими препаратами может свидетельствовать о неэффективности монотерапии при врожденном или приобретенном отсутствии специфических ре­цепторов кавернозной ткани к ПГЕ1 или ингибиторам 5-ФДЭ.

Для оценки артериальной составляющей пенильной гемодина­мики первоначально использовали комплексное УЗИ полового члена. При семиотических признаках артериальной недостаточ­ности кавернозных тел исследование было расширено до УЗИ аортоподвздошного сегмента.

С целью последующего выбора вида лечения всех больных васкулогенной ЭД целесообразно распределить по степени ком­пенсации заболевания.

Для стадий компенсации и субкомпенсации характерны на­чальные проявления эректильных расстройств, отсутствие грубых морфологических изменений сосудистой системы полового чле­на. Частично сохраненные адаптационные механизмы, наличие функциональных резервов обеспечивают эффективность медика­ментозной терапии и интракавернозного применения вазоактив­ных препаратов с целью сексуальной адаптации больных. Высо­кий процент декомпенсированных состояний в группе больных с артериовенозной недостаточностью полового члена можно объяс­нить взаимным отягощением данных состояний.

При декомпенсированной стадии имеются грубые нарушения сосудистой системы полового члена, приводящие на этом этапе к структурно-морфологическим изменениям. Большинство пациен­тов находятся в состоянии половой абстиненции. В данной си­туации возможным способом сексуальной адаптации является оперативное лечение — фаллопротезирование.