Кроме обычных лабораторных тестов — клинического анализа крови, мочи, определения содержания сахара в крови, времени свертывания и кровотечения — пристальное внимание следует уделять уровню холестерина и его фракций, липидов, креатинина, мочевины, билирубина в биохимическом анализе крови. Небезосновательными являются исследования секрета предстательной железы и спермы, позволяющие выявить воспалительные или застойные изменения, а также косвенные признаки эндокринных расстройств.
Продолжение ниже ⇓
Иммуноферментным методом определяют уровень половых гормонов: тестостерона в свободной и связанной фракциях, дигидроэпиандростерона, эстрадиола, пролактина, фолликулотропина, лютропина и тиротропного гормона.
При выявлении отягощенного неврологического анамнеза, изменении чувствительности половых органов, парестезиях, ослаблении генитальных рефлексов, свидетельствующих о нарушении иннервации полового члена, пациентов необходимо направлять к соответствующему специалисту. При использовании на этапе неинвазивной диагностики аппаратного комплекса "RigiScan", по мнению многих авторов, ошибки оцениваемых параметров могут превышать 20%, что связано с рядом причин. При интерпретации полученных данных не учитывают множество объективных и субъективных факторов — от количества эпизодов ригидности полового члена за сессию до качества сна обследуемого. Это может привести и к дальнейшим диагностическим неточностям.
По нашему мнению, на этом этапе диагностического алгоритма целесообразно применить комплексное УЗИ полового члена в фазе покоя, чтобы в последующем исключить наиболее часто встречаемый органический компонент нарушения эректильной функции либо определить дополнительные показания к использованию индуктора эрекции при УЗИ.
Ультразвуковое исследование сосудов полового члена целесообразно выполнять до и после фармакологического теста в горизонтальном и вертикальном положении больного. В некоторых случаях его дополняют генитальной и визуальной эротической стимуляцией (ВЭС), наиболее перспективной формой которой является применение виртуальных очков в процессе исследования. Наш опыт показывает, что наиболее приемлемыми ультразвуковыми сканерами последних поколений следует считать приборы экспертного качества с наличием триплексного режима исследования — Logiq 500, 700, Logiq 700 "Expert" GE (США), с датчиками 6—14 МГц. В исследовании должны принимать участие врач ультразвуковой диагностики и лечащий врач-уролог.
В минимальный набор режимов и технологий в УЗ-сканере входят: "серошкальный" В-режим и триплексный; последний, кроме В-режима, включает два допплеровских режима — цветовой энергетический и спектральный. Не лишено оснований использование программы панорамного сканирования, методики трехмерной реконструкции, а также метода B-flow.
В В-режиме в продольном и поперечном направлении линейными датчиками 6—14 МГц оценивается однородность эхоструктуры, целостность кавернозных и спонгиозного тел полового члена. При поперечном сканировании в средней трети полового члена определяется площадь поперечного сечения кавернозных тел за счет автоматического обсчета площади внутри пунктирной линии.
Для визуализации кавернозных артерий датчик устанавливается латеральнее спонгиозного тела уретры.
При продольном сканировании в центральных отделах каждого кавернозного тела определяется кавернозная артерия.
Оцениваются геометрия сосуда, толщина стенки, внутренний диаметр, эхоструктура периваскулярных тканей.
Для лоцирования дорсальных сосудов датчик устанавливают на дорсальной поверхности полового члена (ПЧ); визуализация — от основания ПЧ до венечной борозды. Оцениваются геометрия сосудов, толщина стенок, внутренний диаметр, эхоструктура периваскулярных тканей.
Визуализацию уретральных артерий выполняли по дорсальной или вентральной поверхности полового члена, в последнем случае половой член укладывали на гипогастральную область.
При выявлении изменений магистральных сосудов полового члена или белочной оболочки желательно использовать программы панорамного сканирования, позволяющие оценить однородность, геометрию сосудистой стенки, белочной оболочки на протяжении до 10—12 см.
При выявлении фиброза кавернозных тел, фибропластической индурации полового члена или окклюзии артериального кровотока на уровне внутренних подвздошных сосудов следует применить программу трехмерной реконструкции 3D. Это позволяет с высокой точностью определить пространственное расположение исследуемой структуры, состояние окружающих тканей, а при исследовании подвздошных артерий — степень и распространенность стеноокклюзирующих поражений проксимального сегмента артериального кровотока полового члена. При этом появлялась возможность уточнить локализацию и истинные размеры атеросклеротической бляшки на уровне бифуркации, а в некоторых случаях определить ее морфологическую структуру по интенсивности акустической дорожки.
По окончании визуализации В-режима используется дуплексный режим, который включает "серошкальный" режим и цветовое энергетическое кодирование кровотока. На основании выявленных анатомических ориентиров полового члена и различных цветовых сигналов от сосудов дифференцируются артерии и вены.
На этом этапе изучаются сосудистая геометрия, проходимость, наличие или отсутствие дефектов заполнения на цветовой картограмме, направление кровотока. После этого при цветовом энергетическом допплеровском исследовании оцениваются тип артериального кровоснабжения полового члена и варианты анастомозирования между его артериями. Из венозных систем полового члена в первую очередь изучается состояние глубокой дорсальной вены, циркулярных, поверхностной дорсальной вены, глубоких пенильных вен и без нее с пробой Вальсальвы (максимальный подъем экспираторного давления у пациента в течении 0,5 с и удерживание его в течении 10 с). При этом определяются диаметр венозных стволов, направление кровотока, состояние периваскулярных тканей. Ультразвуковое сканирование дорсальных вен осуществляется при расположении датчика по средней линии на дорсальной поверхности полового члена. Визуализацию циркулярных вен проводили из ультразвукового окна, используемого для кавернозных артерий. Глубокие пенильные вены лоцируются через промежностную и препубикальную (надлобковую) зону.
Состоятельность глубоких пенильных вен оценивали с учетом наличия или отсутствия рефлюкса при нагрузочной пробе Вальсальвы. Для этого дополнительно определяли анатомические ориентиры: пеноскротальный угол, среднюю треть и дистальную треть кавернозных тел. С одноименной поверхности визуализировали клапаны дорсальных вен и определяли их состоятельность.
С подключением импульсно-волновой методики в триплексном режиме измеряли линейные показатели кровотока. Регистрацию допплерографических параметров кровотока в фазе покоя проводили билатерально на протяжении всего сосуда, посегментарно. При исследовании артерий начинали с дистального отдела и продолжали в проксимальном направлении сосуда. При этом угол наклона датчика колебался от 45° до 60°.
Для оценки артериального кровотока в импульсно-волновом режиме определяли следующие показатели: максимальную линейную систолическую скорость кровотока Vmaxs, индекс резистентности RI, индекс пульсации PI.
Количественные параметры кровотока и их градиентные изменения в разные фазы эрекции оцениваются в режиме импульсной допплерографии. В их число входили следующие критерии:
-
пиковая систолическая скорость кровотока Vmaxs — максимальная скорость кровотока в систолу;
-
максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Vendd — максимальная скорость кровотока в конце диастолы;
-
усредненная по времени максимальная скорость кровотока ТАМХ — усреднение скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за один сердечный цикл;
-
индекс периферического сопротивления RI = (Vmaxs — Vendd)/Vmaxs;
-
индекс пульсации PI= (Vmaxs — Vendd)/ ТАМХ.
Для оценки артериальных факторов эрекции в триплексном режиме сканирования необходимо определять изменение диаметра кавернозных и дорсальных сосудов, изменение эректильной площади кавернозных тел, определение градиентов пиковой систолической скорости кровотока, коэффициентов индекса пульсации KPI, индекса периферического сопротивления KRI. Измеряемые градиентные изменения линейных показателей кровотока, такие как коэффициенты максимальной скорости кровотока KVmaxs, KRI, KPI, определяли как отношение данного критерия в состоянии эрекции к его показателю в состоянии покоя. Например, коэффициент индекса пульсации оценивали как отношение индекса пульсации при эрекции к его значению в состоянии покоя PI/P. Для получения качественной информации о состоянии кровотока полового члена надо использовать режимы цветового допплеровского картирования, определяя такие параметры, как проходимость сосуда и его геометрия, направление кровотока, наличие дефектов заполнения на цветовой картограмме.
Для оценки венозной составляющей при эрекции целесообразно определять качественные показатели спектральной допплерографии: спонтанность, фазность кровотока, компрессионные, нагрузочные пробы, при ненарушенном артериальном притоке — динамические изменения линейных показателей кровотока: скорость кровотока, индексы резистентности и пульсации, их градиенты в различные фазы эрекции. Для дополнительной оценки всех венозных сосудов рекомендуется повторно использовать метод B-flow.
В магистральных венозных коллекторах также проводится исследование скорости кровотока. Всем больным для экспертной оценки низкоскоростных потоков крови применяли программу B-flow. Данная методика позволяет одновременно визуализировать низкоскоростной нативный кровоток в мелком по калибру сосуде. При этом оценивали его просвет, состояние стенки, а также движение эритроцитов в периваскулярных тканях. Данная методика лишена зависимости от угла сканирования и демонстрирует полное отсутствие артефактов.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.