Пользовательский поиск

Сравнительные данные различных методов исследования при диагностике злокачественных опухолей выходного отдела желудка

При анализе информативности методов в комплексной диагностике рака желудка у 18 больных в общей сложности был 1 ложноположитель­ный результат и 12 ложноотрицательных результатов.

Продолжение ниже

Опухоль головного мозга - симптомы и лечение

У детей до 2 лет, около 70% опухолей головного мозга – это медуллобластомы, эпендимомы, и глиомы низкой степени. Более редко, и, как правило, у младенцев, возникают тератомы ...

Читать дальше...

всё на эту тему


Единственный ложноположительный результат, отмеченный при ультразвуковом исследовании, можно считать сомнительным. В этом случае у пациентки А., 82 лет при УЗИ отмечено утолщение передней стенки ВОЖ и части тела желудка до 14 мм; отсутствовала слоистость стенки и отмечена неровность наружного контура в области утолщенной стенки. Сделано заключение о наличии инфильтративной формы рака желудка с изъязвлениями. При последующей ЭГДС в выходном отделе и теле желудка выявлены множественные язвы с глубоким дном, покры­тым фибрином. Произведена биопсия. При морфологическом изучении гастробиоптатов признаков злокачественной опухоли не выявлено. Сде­лано предположение о возможном ишемическом генезе изъязвлений. При контрольном УЗИ через 6 мес у больной отмечена выраженная от­рицательная динамика: увеличилась протяженность процесса (до верх­ней трети тела желудка) и отмечено более выраженное утолщение стен­ки (до 16 мм). От ЭГДС и дальнейшего наблюдения больная отказалась.

Из 12 ложноотрицательных результатов при УЗИ не отмечено ни од­ного. При гастроскопии инфильтративная форма рака желудка не была диагностирована в 4 случаях. Еще в 5 случаях оказались отрицательными результаты биопсии, взятые при гастроскопии, и в 3 случаях рак желудка не был диагностирован при рентгенологическом исследовании.

Всего прооперировано 9 из 18 больных. Во всех случаях отмечены совпадения УЗ-данных и результатов оперативного вмешательства по наличию патологии желудка в виде злокачественной опухоли и по ее локализации. Некоторое несовпадение данных получено по протяжен­ности процесса по органу: при УЗИ отмечалась несколько большая про­тяженность. Кроме того, при УЗИ в двух случаях не были замечены реги­онарные лимфоузлы, расположенные по ходу аорты в большом и малом сальнике, размерами от 4 до 10 мм. Необходимо отметить, однако, что оперативное лечение этих больных было проведено более чем через ме­сяц после УЗИ. Девять больных не подвергнуты хирургическому лече­нию в связи с распространенностью процесса (6 пациентов) и отказом от операции (3 больных — все в возрасте старше 80 лет).

Из прооперированных 9 пациентов злокачественными опухолями ВОЖ 5 человек не имели морфологического подтверждения диагноза до оперативного лечения, а только заключение ЭГДС (с отрицательными данными биопсии), рентгеноскопии желудка и УЗИ; одна больная про­оперирована только по заключению УЗИ.

Как сказано выше, результаты биопсии, полученной при ЭГДС, при злокачественных опухолях желудка оказались отрицательными у 5 из 18 больных. Необходимо отметить, что при УЗИ у всех этих больных была диагностирована опухоль желудка. Все 5 больных (при отрицательных данных биопсии) были оперированы, во всех случаях диагноз злокачес­твенной опухоли подтвержден на операции, а также при морфологичес­ком исследовании макропрепаратов резецированных желудков.

При сравнении различных методов исследования необходимо учиты­вать способы получения информации о состоянии желудка, а также тот факт, что злокачественные опухоли желудка в подавляющем большинс­тве случаев имеют инфильтративный характер роста. Наиболее важные сведения, получаемые при использовании различных методов иссле­дования, следующие. При эндоскопическом исследовании визуально получают представление о состоянии полости желудка, его слизистой оболочки, берут материал для цитологического и морфологического ис­следований. При рентгеноскопии желудка анализируют рельеф контура контрастного содержимого. При ультразвуковом исследовании получа­ют представление о полости желудка (натощак и после его контрастиро­вания), изучают всю толщу стенки желудка.

В диагностическом процессе следует иметь в виду следующие воз­можные варианты несовпадения результатов различных методов иссле­дования.

Несовпадения результатов УЗИ с данными ЭГДС и рентгеноскопии желудка могут отмечаться при исследовании протяженности процесса по стенке желудка. При УЗИ утолщение стенки, как правило, выглядит более продолженным и выходит за пределы видимых при гастроскопии и рентгеноскопии изменений в слизистой оболочке на 1—2 см и более. Последнее может быть связано с возможностью при УЗИ проследить распространение опухоли в глубине стенки, а не только на поверхности слизистой оболочки.

В случаях отсутствия изменений слизистой оболочки при инфильтративном росте опухоли желудка при ЭГДС и рентгеноскопии желуд­ка имеющаяся патология не всегда бывает замечена, в то время как при УЗИ можно увидеть утолщение и изменение строения стенки.

При УЗИ также имеется возможность проследить распространение процесса за пределы желудка, метастазирование в лимфоузлы, печень и т.д.

Увеличенные лимфоузлы при УЗИ обнаружены у 8 из 18 пациентов. Регионарные лимфоузлы у 7 человек располагались между задней стен­кой выходного отдела желудка и передней поверхностью поджелудочной железы, имели округлую или овальную форму, сниженную эхогенность, несколько неоднородную структуру, размеры от 10 до 44 мм. В 1 случае обнаружен конгломерат лимфоузлов кпереди от головки диаметром 37 мм. Увеличенные парапанкреатические и парааортальные лимфоуз­лы выявлены в 1 случае.

Метастазы в печень при УЗИ обнаружены у 1 больной, у которой был единичный метастаз в области 5-го сегмента диаметром 35 мм, у нее же выявлены увеличенные парапанкреатические и парааортальные лимфо­узлы. Сочетание асцита и метастазов в регионарные лимфоузлы, а также асцит, метастазы в регионарные лимфоузлы с прорастанием парапанкреатической клетчатки имели место в двух случаях.

По классификации TNM после оперативного лечения получены следующие результаты. По компоненту Т (распространение первичной опухоли): Т2 — 2 случая, ТЗ — 4 случая, Т4 — 2 случая. По компоненту N (метастазирование в лимфоузлы): N2 — 5 случаев. По компоненту М (отдаленные метастазы): Ml — 2 случая.

Необходимость комплексной диагностики злокачественных опухо­лей ВОЖ с использованием ультразвукового метода можно продемон­стрировать следующими клиническими примерами. Особое значение ультразвуковой метод приобретает при отрицательных результатах при­цельной биопсии.

Клинический пример

Больная М., 61 год. За последние 4мес стала отмечать умеренные боли и чувство переполнения в эпигастральной области после еды, изжо­гу, отрыжку, тошноту, появилась слабость. При осмотре состояние удов­летворительное, нормостенического телосложения, кожные покровы бледные. Язык обложен у корня, влажный. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Тоны сердца громкие, ритмичные; над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. В анализах крови, мочи и кала патологических изменений не обнаружено.

Проведена ЭГДС. В желудке обнаружено умеренное количество сек­рета. Складки продольные. Слизистая гиперемированная, отечная, рых­лая. Стенки эластичные, в антральном отделе ригидные. Просвет в виде трубки. Привратник смыкается, проходим. Слизистая двенадцатипер­стной кишки бледно-розовая. Заключение: антральный ригидный гаст­рит. Проведена биопсия.

Гистологическое исследование гастробиоптата. Определяется фраг­мент слизистой желудка с признаками хронического гастрита, умерен­ной энтеролизацией и кистозной трансформацией единичных желез.

Покровный эпителий местами поврежден, на поверхности слизь. В строме очаговая лимфоидная инфильтрация и очаговый фиброз.

Решено сделать рентгеноскопию желудка. Натощак в желудке вы­явлено большое количество жидкости и слизи. При полутугом запол­нении складки расширены, отечны, эластичны. При тугом заполнении выраженная зазубренность по большой кривизне. Эвакуация из желудка ускоренная. При рентгенопальпации определяются боли по большой кривизне. Перистальтика средней активности. Луковица формируется правильно. Подкова двенадцатиперстной кишки не изменена. Рекомен­дован досмотр кишечника через 24 ч.

Рентгеноскопия кишечника — досмотр кишечника через 24 ч. Барие­вая взвесь в поперечной ободочной кишке, перистальтика замедленная. Положение и форма толстой кишки без видимых изменений.

Диагноз оставался неясным. Больная направлена на УЗИ брюшной полости. Печень не увеличена. Контуры четкие, ровные, эхогенность диффузно равномерно повышена, структура однородная. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок не изменен. Желчный пузырь грушевидной формы, дно на уровне пу­почной линии. Стенки не утолщены. Дополнительных включений не обнаружено. Поджелудочная железа средних размеров с ровными кон­турами. Эхогенность повышена равномерно. Панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена. В эпигастральной области, где определялась наибольшая болезненность при дозированной компрес­сии УЗ-датчиком, был обнаружен с-м ППО, свидетельство­вавший о неравномерном, циркулярном утолщении стенок выходного отдела желудка до 12-19 мм, которое распространялось и выше — на тело желудка; общая протяженность утолщенной стенки составляла 10 см. Диаметр желудка в области максимальной толщины стенки составлял 40 мм; полость желудка в этом месте сужена до 0,7 мм, наружные контуры волнистые, четкие. В полости желудка выше места сужения имелось умеренное количество жидкого содержимого.

При контрастировании (1000 мл воды) желудок заполнился нерав­номерно, с депонированием жидкости в верхней половине, где перис­тальтика была сохранена; в выходном отделе и нижней трети тела пе­ристальтика не прослеживалась, полость в этих отделах ригидная, не расправлялась в процессе контрастирования. Начиная от привратника и до верхней трети тела желудка имело место неравномер­ное утолщение стенок до 12—18 мм. Эхогенность утолщенных стенок была понижена, структура их неоднородна, слоистость не прослеживалась. Внутренний контур стенок в области утолщения неровный; эхогенность внутренней поверхности значительно повышена, неравномерна. Наружные контуры желудка ровные, четкие. Увеличения регионарных лимфоузлов не отмечено. Начальная эвакуация из желудка начиналась в обычные сроки. Заключение: УЗ-признаки эндофитной формы рака антрального отдела желудка с распространением на тело желудка и цир­кулярным утолщением стенок. Рекомендована повторная гастроскопия с повторной биопсией.

При повторной ЭГДС: антральная часть желудка циркулярно сужена, перистальтика в этом участке отсутствует. На расстоянии 2 см от розет­ки кардии на задней стенке желудка определялось опухолевидное обра­зование диаметром 1,5 см, кровоточащее при контакте. Взята биопсия. Заключение: инфильтративный рак желудка.

Гистологическое исследование гастробиоптата, полученного при пов­торной ЭГДС. Слизистая оболочка не сохранена. Определяется грануля­ционная и рыхлая соединительная ткань, богатая сосудами. В одном учас­тке пласт цилиндрического эпителия с дисплазией клеток II—IV степени.

От направления в хирургический стационар больная отказалась. Од­нако по настоянию родственников через месяц вновь госпитализирова­на и оперирована.

Произведена лапаротомия. Выявлено поражение желудка злокачествен­ной опухолью от привратника до субкардии. Случай признан неоперабель­ным из-за множественных метастазов в печень и лимфоузлы брюшной по­лости. Один из лимфоузлов иссечен для гистологического исследования.

Гистологическое исследование иссеченного лимфоузла. Метастаз ма­лодифференцированной аденокарциномы желудка в лимфоузел.

Особенностями данного клинического случая являются:

  • Трудность интерпретации данных рентгенологического и эндоскопического исследований при инфильтративной форме рака желудка.
  • Отсутствие видимого повреждения слизистой оболочки в области антрального отдела желудка при первичной фиброгастродуоденоскопии.
  • Отсутствие признаков атипии при морфологическом исследо­вании гастробиоптата из антрального отдела при первичной фиброгастродуоденоскопии.
  • При УЗИ впервые была выявлена эндофитная форма злокачес­твенной опухоли антрального отдела с распространением на тело желудка.
  • Показанием для повторной фиброгастродуоденоскопии яви­лись результаты УЗИ желудка.
  • При повторной фиброгастродуоденоскопии — вновь отсутствие видимого на глаз повреждения слизистой в области антрально­го отдела, вследствие чего биопсия из «неизмененных участков слизистой» антрального отдела не проводилась, а проведена только из вновь выявленного субстрата в области верхней трети тела желудка. Данная ситуация возникает вследствие «мозаич­ного» поражения слизистой желудка при подслизистом росте опухоли.
  • Возможность визуализации при УЗИ всей толщи стенок желуд­ка, ее наружных и внутренних контуров как натощак, так и после заполнения жидкостью на всем протяжении опухолевой инфильтрации (от привратника и до верхней трети тела).
  • Выявленные при лапаротомии метастазы в печень и лимфоузлы брюшной полости могли возникнуть на протяжении месяца, в течение которого пациентка отказывалась от хирургического вме­шательства. В конечном итоге случай признан неоперабельным.

Клинический пример

Больной А., 64 лет, поступил в кардиологическое отделение с диагно­зом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения и покоя, III функциональный класс; артериальная гипертония, риск II; распростра­ненный остеохондроз с преимущественным поражением шейного и груд­ного отделов позвоночника.

Предъявлял жалобы на жгучие боли за грудиной, возникающие неза­висимо от физической нагрузки, часто в покое, которые купировались через 20 мин после приема нитроглицерина; шум в голове, общее недо­могание. Повышение АД отмечает в течение 10-12 лет; вышеописанные жалобы беспокоят около 4 мес.

При осмотре состояние средней тяжести. Питание среднее. Кожные покровы обычной окраски. Поверхностные лимфоузлы не пальпируют­ся. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 в 1 мин, удовлетво­рительного наполнения, ритмичный. АД 150/90 мм рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, без­болезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул регулярный.

ЭКГ: горизонтальное положение электрической оси сердца, призна­ки гипертрофии левого желудочка. Данных, свидетельствующих об ост­ром повреждении миокарда, не получено.

Консультация окулиста: сужение сосудов сетчатки.

В общем анализе крови: НЬ— 114 г/л, ЦП — 0,8, СОЭ — 39 мм/ч. В биохимическом анализе крови: без особенностей.

Учитывая снижение уровня гемоглобина и ускорение СОЭ, решено дообследовать больного.

При гастроскопии: в полости желудка обнаружено умеренное коли­чество секрета. Кардия зияет. Наблюдается пролапс слизистой желудка в пищевод. Стенки желудка эластичные. Складки утолщены. Слизистая отечная, гиперемированная, с небольшими возвышениями диаметром 0,3-0,4 мм по типу «булыжной мостовой». Перистальтика прослежи­вается. Привратник смыкается, проходим. Двенадцатиперстная кишка без особенностей. Заключение: гипертрофический гастрит (зернистый). Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

При УЗИ брюшной полости отмечены диффузные изменения пече­ни, поджелудочной железы, умеренная деформация желчного пузыря. В области проекции желудка выявлен с-м ППО, свидетельствующий об утолщении его стенки в области выходного отдела, в связи с чем решено провести более детальное изучение желудка.

При осмотре желудка в нем обнаружено небольшое количество жид­кости. Нижняя граница большой кривизны на 4 см выше пупка. При­вратник на 4 см правее срединной линии и на 6 см выше пупка. Более детально изучен с-м ППО в области выходного отдела желудка. Макси­мальная толщина стенки желудка — 40 мм, наружный диаметр — 47 мм, протяженность процесса по стенке — 55 мм, расстояние между стенка­ми — 3 мм. После приема 600 мл воды желудок заполнился неравномер­но. НГБКЖ на уровне пупка. Привратник на 6 см правее средней линии живота и на 2 см выше пупка. Тонус желудка сохранен. В области угла желудка визуализируется полипообразное образование, исходящее из задней стенки и спаянное с ней широким основанием, вдающееся в по­лость желудка на 47 мм, протяженностью 56 мм.

Удается проследить слоистость стенки над образованием, которое ис­ходит из анэхогенного слоя, соответствующего мышечному слою стенки желудка. Во время перистальтики желудка заметны незначи­тельно выраженные «качательные» движения вышеописанного образо­вания (без смещения его). Контуры четкие, неровные, вокруг имеется эхогенная кайма. Эхогенность самого образования снижена, структура неоднородная, «пестрая» с эхогенными включениями неправильной формы. Взаимоотношение желудка с окружающими органами и тканя­ми не нарушено. Увеличенных регионарных лимфоузлов не выявлено. Через 20 мин после приема жидкости в полости желудка менее половины содержимого. Заключение: УЗ-признаки «объемного» (злокачествен­ного) образования неоднородной структуры, исходящего из мышечного слоя стенки антрального отдела (ближе к углу) желудка.

При рентгеноскопии желудка: пищевод и кардия не изменены. Складки слизистой расширены, отечны. В антральном отделе имеется дефект наполнения размерами 4,5 см с ровными контурами округлой формы. Перистальтика средней глубины. Начальная эвакуация не на­рушена. Луковица двенадцатиперстной кишки формируется правильно. Подкова не изменена.

При повторной гастроскопии: пищевод свободно проходим, слизис­тая розовая. Розетка кардии смыкается. В полости желудка секрет, слизь. Стенки эластичные, складки продольные. Перистальтика сохранена. В средней трети тела по малой кривизне опухолевидное образование шаровидной формы, поверхность гладкая, без изъязвлений (с-м «шат­ра»). Проведена биопсия. Привратник проходим. Луковица в норме. Заключение: доброкачественное полиповидное образование желудка (лейомиома).

Цитологическое исследование материала, полученного при гастрос­копии: слабая пролиферация цилиндрического эпителия, гиперплазия эпителия желудка. Атипичные клетки не обнаружены.

Гистологическое исследование: элементов атипического роста нет.

Больной переведен в хирургическое отделение, прооперирован. При лапаротомии в брюшной полости асцитической жидкости не выявлено. Печень не увеличена, поверхность гладкая. В антральном отделе же­лудка определяется опухолевидное образование размерами 6,5 см. Ре­гионарные лимфоузлы не увеличены. Случай признан операбельным. Выполнена резекция 2/3 желудка с малым и большим сальниками по Бильрот-1.

Макропрепарат удаленного желудка: часть желудка по малой кри­визне — 7,5см, по большой кривизне — 15,0см, с частью большого и малого сальников. Слизистая буровато-розового цвета, с хорошо выра­женной складчатостью. На задней стенке пилороантрального отдела, на поверхности слизистой имеется округлое образование 5,2x5,4X5,5см на широком основании. На поверхности небольшое углубление, на раз­резе — белесоватого цвета, плотноэластической консистенции, дольча­того строения, с кровоизлияниями и очагами слизистого вида. Контуры образования четкие.

Гистологическое исследование макропрепарата: опухоль, исходящая из мезенхимального компонента стенки желудка, состоящая из большого количества вытянутой формы миобластов, которые формируют пуч­ки, идущие в разных направлениях. Между пучками гладкомышечных волокон в большом количестве видны прослойки коллагеновых волокон с участками гиалиноза, склероза. В толще узла, ограниченного тонкой фиброзной капсулой, видны полнокровные сосуды и поля ослизнения.

Заключение: фибролейомиома с участками малигнизации, гиалино­за, ослизнения, расстройства кровообращения и очагами вторичного продуктивного воспаления. MTS в лимфоузлах не обнаружено.

Данный клинический пример представляет собой редкий случай вы­явления при УЗИ ранней стадии озлокачествления фибролейомиомы желудка (при морфологическом исследовании отмечены лишь отде­льные участки малигнизации). Диагностика была затруднительна при эндоскопическом исследовании: при первичной ЭГДС образование об­наружено не было. При рентгенологическом исследовании выявлен де­фект наполнения, но не дана оценка природы заболевания. Изменения, выявленные при повторной ЭГДС, расценены как доброкачественные. Результаты цитологического и гистологического исследований материа­ла, полученного при повторной ЭГДС, были отрицательными. При УЗИ оказалось возможным выявить образование, определить слой, из кото­рого оно исходит, а также его природу.

Получено совпадение ультразвуковой картины и морфологического исследования макропрепарата резецированного желудка по размерам, локализации и строению образования. Это связано с особенностями примененных методов исследования и оказалось возможным благодаря изучению при УЗИ всей толщи стенки желудка и всей структуры обра­зования.




© Авторы и рецензенты: редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить изображение
 

nazdor.ru
На здоровье!
Беременность | Лечение | Энциклопедия | Статьи | Врачи и клиники | Сообщество


О проектеКарта сайта β На здоровье! © 2008—2015
nazdor.ru, nazdor.com
Контакты Наш устав

Рекомендации и мнения, опубликованные на сайте, являются справочными или популярными и предоставляются широкому кругу читателей для обсуждения. Указанная информация не заменяет квалифицированную медицинскую помощь, основанную на истории болезни и результатах диагностики. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Размещенные на сайте информационные материалы, включая статьи, могут содержать информацию, предназначенную для пользователей старше 18 лет согласно Федеральному закону №436-ФЗ от 29.12.2010 года "О защите детей от информации, причиняющей вред их здоровью и развитию".