Злокачественный нейролептический синдром, впервые описанный J. Delay и соавт. (1960), является одним из наиболее опасных осложнений нейролептической терапии. Смертность при ЗНС по данным различных авторов составляет от 15 до 38 % [Caroff S., 1980; Levenson J., 1985].
Продолжение ниже ⇓
Эпидемиологическое исследование, проведенное на материале одной из крупнейших психиатрических больниц г. Москвы - Клинической психиатрической больницы №4 им. П. Б. Ганнушкина, показало, что в течение года развитие ЗНС наблюдается в среднем у 3-4 больных. За этот период в больнице лечатся более 9 тысяч человек, из них нейролептическая терапия назначается около 7 тысячам больных. Если подсчитать частоту развития ЗНС, она составит 0,03-0,04% от числа всех лечившихся, независимо от нозологии. Сходные данные по частоте развития ЗНС приводят V. Neppe (1984) и P. Keck и соавт. (1991).
Злокачественный нейролептический синдром, как правило, развивается у больных приступообразнотекущей формой шизофрении и шизоаффективным психозом (F 20.0x1 и F 25.0-F 25.2 по критериям МКБ-10). Появление симптомов ЗНС происходит на фоне лечения различными нейролептиками, вне зависимости от их дозировок. Более чем в одной трети случаев возникновение осложнения можно связать с быстрым наращиванием дозы препарата или с добавлением новых препаратов более мощного антипсихотического действия. Например, при добавлении к аминазину галоперидола или мажептила. В некоторых случаях ЗНС развивается после резкого прекращения нейролептической терапии.
Определенной зависимости возникновения симптомов ЗНС от времени начала терапии не отмечается. Осложнение появляется в разные сроки с момента начала нейролептической терапии, но чаще на 2—3-й неделе лечения. Как видно из представленных в таблице данных, наиболее часто осложнение развивается при применении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью. Однако не исключена возможность возникновения ЗНС и при применении нейролептиков с минимально выраженной экстрапирамидной активностью, таких как сонапакс, эглонил, лепонекс, рисперидон, что не противоречит литературным данным [Levinson J., 1985; Pope Н. et al., 1986; Lee H. et al., 1994].
Необходимо отметить, что факторы, вызывающие непереносимость нейролептиков и приводящие к развитию осложнения, до настоящего времени остаются мало изученными. Н. Itoh и соавт. (1977) предполагают, что физическое истощение и дегидратация могут приводить к повышению чувствительности к нейролептикам и способствовать появлению ЗНС. Многие исследователи указывают на церебральную органическую недостаточность, как на фактор, способствующий развитию осложнения [Meltzer Н., 1973; Geller В., Greydarus D., 1979; Levenson J., 1985]. J. Delay, P. Deniker (1968) отметили, что ЗНС развивается чаще улиц, в анамнезе которых имели место черепно-мозговая травма, психическое недоразвитие и другие признаки церебральной органической недостаточности.
Наши исследования показали [Малин Д. И., 1989], что ЗНС, как правило, развивается у больных приступообразнотекущей шизофренией или шизоаффективным психозом (рекуррентная шизофрения) при наличии так называемой патологически измененной почвы в понимании С. Г. Жислина (1965), обусловленной церебральной органической недостаточностью со слабостью диэнцефальных структур головного мозга и склонностью к аллергическим реакциям. Изучение особенностей реагирования больных на психофармакотерапию в предшествующих развитию ЗНС приступах выявило плохую переносимость нейролептиков, проявлявшуюся в раннем возникновении экстрапирамидных расстройств, экстрапирамидно-психотических обострений, аллергических реакций на препараты.
В целом же течение эндогенных психозов до развития ЗНС не отличалось от закономерностей течения, описанных А. В. Снежневским (1969), Р. А. Наджаровым (1972), Т. Ф. Пападопулосом (1975) при приступообразно-прогредиентной и рекуррентной шизофрении. Развитию гипертермии и тяжелых соматовегетативных нарушений предшествует появление экстрапирамидного побочного эффекта в виде акинето-ригидного или гиперкинето-ригидного синдрома, с одновременным обострением психопатологической симптоматики и появлением выраженных кататонических расстройств. Так, на фоне повышения мышечного тонуса с симптомом «зубчатого колеса», тремора, акатизии, усиливается страх, тревога, растерянность, нарастает психомоторное, возбуждение, которое сразу же приобретает кататонический характер - с импульсивностью, негативизмом, речевыми и двигательными стереотипиями, сменяющееся ступором с мутизмом и явлениями каталепсии. Развитие ступора с явлениями мутизма, каталепсии и активного негативизма может происходить и без предшествующего периода кататонического возбуждения.
Параллельно с появлением кататонических нарушений происходит развитие иллюзорно-фантастических и онейроидно-кататонических расстройств. В ряде случаев, одновременно с обострением психоза, происходит инверсия аффекта. При этом депрессивно-параноидные расстройства, имевшиеся до развития осложнения, сменяются экспансивно-парафренными, а экспансивно-парафренные — депрессивно-бредовыми. Подобный феномен был описан И.Я. Гуровичем (1971) как один из вариантов экстрапирамидно-психотического обострения. Кататоническая симптоматика, выраженность которой в процессе развития ЗНС нарастает, перекрывает экстрапирамидные нарушения и доминирует в статусе.
В последующем, по мере нарастания выраженности экстрапирамидных и кататонических расстройств, присоединяются соматовегетативные нарушения, появляется и нарастает гипертермия, возникают изменения гомеостаза. В ряде случаев может происходить практически одновременное острое развитие экстрапирамидных нарушений, преимущественно в рамках пароксизмального экстрапирамидного синдрома, кататонических расстройств и гипертермии.
Таким образом, при развитии ЗНС динамика психопатологической симптоматики приобретает закономерный, стереотипный характер, независимо от особенностей предшествующего течения заболевания и имеющихся психопатологических расстройств.
Инициальный период ЗНС характеризуется появлением выраженной экстрапирамидной симптоматики с одновременным обострением психоза по экстрапирамидно-психотическому типу с преобладанием кататонических расстройств. Сочетание кататонической и экстрапирамидной симптоматики является характерным признаком инициального периода ЗНС, важным для ранней диагностики осложнения.
© Авторы и рецензенты:
редакционный коллектив оздоровительного портала "На здоровье!". Все права защищены.
