Парентеральное и энтеральное питание в домашних условиях

Оценка ситуации и подготовка больного

1. Требуется соответствующая подготовка самого больного или близкого ему че­ловека в правильном обращении с катетером, подготовке растворов ПП к инфузии, применении инфузионных систем и антибиотиков (если необходимо). Нельзя выписывать больного домой, пока нет уверенности в профессиональном и безопасном проведении ПП на дому.
   
   
2. Членов семьи часто обучают тому, как подготовить растворы, подключить и отключить ППП. Подготовленного человека может предоставить социальная служба. Однако часто эти попытки безуспешны и влекут за собой дополни­тельные и неоправданные материальные затраты.
   
   
3. Перед выпиской больного, следует оценить возможность проведения ПП на дому. А именно:
   
   
   • больной или близкий ему человек должен быть правшой, дать согласие на выполнение выше названных требований и быть в состоянии это сделать;
   • домашняя обстановка должна обеспечивать соответствующее размещение боль­ного, место для подготовки растворов, общую чистоплотность и особенно нали­чие холодильника;
   • необходимо оценить показания к проведению ППП в домашних условиях, включая развитие основного заболевания и его прогноз.
     
     
4. К моменту выписки из клиники состояние больного должно быть стабильным и не требовать частой коррекции ППП.
   
   
5. Потенциальные кандидаты на продолжение ПП на дому должны направляться к соответствующим специалистам как можно раньше. Это обеспечивает им бо­лее гладкий переходный период. Продленное ПП на дому не показано боль­ным с поздними стадиями рака, которые прикованы к постели, а продолжи­тельность их жизни по прогнозам не превысит 1-2 месяцев.
   
   
6. Необходима поддержка семьи или других близких лиц.
   
   
7. Необходимо учитывать финансовое положение больного. ППП на дому стоит чрезвычайно дорого (значительно больше 100 000$ в год). Могут заранее по­требоваться альтернативные источники финансирования.

Подготовка к выписке

Перед выпиской из клиники больного нужно перевести на ночное паренте­ральное питание. Это позволит больному быть активным в течение дня (в том числе сохранить высокооплачиваемую работу) и получать ППП во время ночного сна.

Таблица 1. План перевода больного на цикличное ППП

Карта цикличного ППП

• Желательно, чтобы период инфузии составлял 10-12 ч. При этом время инфузии сокращается, но ее объем остается неизменным. Более медленная и длительная инфузия требуется больным, которые плохо переносят нагрузку жидкостью.
  
  
• Глюкоза крови должна контролироваться тест-методом (Accucheck) в течение 2 часов после каждого повышения скорости инфузии. Иногда может потребо­ваться дополнительное введение простого инсулина. Инсулин не следует до­бавлять в раствор ПП во время инфузии.
  
  
• Для плавного прекращения ППП скорость инфузии уменьшают в 2 раза за 15 минут. В течение последующих 15 минут инфузию постепенно прекращают. Этот период может быть увеличен до 45-60 минут, если при обычном режиме у больного развивается гипогликемия.
  
  
• Период постепенного прекращения инфузии не входит в общее время паренте­рального питания.
  
  
• Концентрация глюкозы в крови определяется через 30 и 60 минут после от­ключения ПП. Это связано с тем, что концентрированные растворы глюкозы (особенно при быстром введении) стимулируют секрецию инсулина и могут привести к реактивной гипогликемии. Организм постепенно адаптируется к этому феномену. Поэтому, если после первого плавного прекращения ПП уро­вень глюкозы остается нормальным, дальнейший контроль глюкозы на дому требуется редко. Исключением являются больные, у которых развиваются симптомы гипогликемии. При отсутствии адекватного контроля может потре­боваться уменьшение концентрации глюкозы. Больных можно научить добав­лять инсулин в растворы ПП. Однако это разрешается делать только во время подготовки раствора (до подвешивания контейнера).
  
  
• Раствор для домашнего ПП помещается в один 2-3-литровый контейнер, ко­торый по внешнему виду может отличаться от госпитального. Все более попу­лярными становятся упаковки “три в одном”, в которых жировая эмульсия смешивается с раствором глюкозы и аминокислот. Однако больной или близ­кий ему человек должны внимательно проверить целостность упаковки и убе­диться в отсутствии осадка в жировой эмульсии. Альтернативным вариантом является одновременное введение жировой эмульсии в систему для ППП по методу “piggyback” (подсоединение ко 2-й инфузионной линии через разветви­тель).
  
  
• Растворы поступают из аптеки уже в смешанном состоянии. Однако больной или близкий ему человек должны добавить в раствор витамины непосредст­венно перед началом инфузии. Такая необходимость вызвана тем, что некото­рые витамины быстро разлагаются (особенно под воздействием света). При необходимости в раствор могут быть добавлены лекарственные препараты, включая Н₂-блокаторы или инсулин. Однако в домашних условиях количест­во лекарственных добавок должно быть максимально ограничено. Каждое до­полнительное вторжение в упаковку усложняет процесс ПП, повышает риск нарушения методики и инфекционных осложнений.
  
  
• Больным с достаточной кишечной абсорбцией можно отказаться от ежеднев­ных парентеральных инфузий и ограничиться частичной питательной под­держкой (например, 3-6 раз в неделю).

Осложнения

• При длительном ПП повышается вероятность застоя желчи и образования камней. Поэтому больным позволяют и рекомендуют, немного есть (если воз­можно) даже при незначительном всасывании в кишечнике. Многие больные будут есть только ради удовольствия, но поступление пищи через рот будет стимулировать сократимость желчного пузыря и предотвратит застой желчи. Некоторое поступление пищи через рот также желательно для профилактики осложнений со стороны кишечника, хотя клиническое значение этого пока неясно.
  
  
• Больной или его доверенное лицо должны знать, что первым признаком ок­клюзии катетера является его непроходимость для жировой эмульсии. При любых затруднениях с инфузией питательных растворов следует обратиться к врачу.
  
  
• Больной или его доверенное лицо должны быть проинструктированы, что пер­вым проявлением сепсиса может быть озноб во время подключения питатель­ных растворов или промывания катетера после прекращения инфузии. При этом нужно немедленно обратиться к врачу. Кроме того, ежедневно больной должен проверять, нет ли покраснения или гнойного отделяемого в области катетера.
  
  
• Если во время ПП у больного повышается температура, инфузию нужно плав­но остановить (по обычной схеме) и обратиться к врачу. В свою очередь, врач должен быть знаком с инфекциями ЦВК и их лечением и немедленно сооб­щить о случившемся в службу срочной помощи.
  
  
• У больного могут внезапно развиться судороги в мышцах, что может быть свя­зано с интра- и экстраваскулярными перемещениями электролитов. Обычно судороги ослабляются при снижении скорости инфузии. При этом время ПП следует увеличить.
  
  
• При возникновении гипергликемии или недостаточном восполнении потерь жидкости может развиться обезвоживание. Дополнительное введение жидкос­ти может потребоваться при синдроме короткого кишечника, хронической диарее, обильном отделяемом из свищей. При этих состояниях потери жидко­сти обычно возмещаются одновременно с ПП — или в составе питательных смесей, или раздельно в форме адаптера “piggybacked”.  При этом больному мо­гут потребоваться дополнительные инструкции.

Энтеральное питание в домашних условиях

Больной или близкий ему человек должны быть обучены проведению энтерального питания, обращению с назоэнтеральным зондом, гастростомической или еюностомической трубками, уходу за местом пункции чрескожной гастро- или еюностомы, пользованию насосом для ЭП (при необходимости). Проведению таких занятий следует уделить достаточное количество времени до выписки из клиники.